11月2日，国家医保局发布《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（以下简称《意见》）。
早在去年8月，国家医保局已经发布了一份相关文件，但整体上主要是在谈“原则”，没有实施细则，没有对互联网医疗医保支付的落地产生实质上的推动。
而刚刚发布的《意见》，正是一份实施细则，充满细节。一位业内人士评价，“说得越细，越具操作性，可以说是划时代的”。
中国医药商业协会副秘书长、青岛易复诊网络科技有限公司总经理马光磊也认为，新*是一个非常完善的指导文件，可以说“互联网+”医保支付已进入了实操层面，“我觉得非常及时，对医保支付改革有着非常大的指导意义”。
年5月8日，江医院为什么是现在？四五年的法规基础+新冠疫情推动
“疫情促使整个（互联网医疗）医院往前迈了一大步”。医院发展办公室主任卢清君告诉八点健闻，他是全程参与互联网医疗医保支付*策研究和制定的专家之一。
“举个例子，疫情之前，北京市开通互联网诊疗的实体医疗机构只有6家，医院，这6家还有3家是休息的，根本没干。然而，现在已经突破了80家”。
不过，卢清君认为，疫情起到的是推广作用，在之前，法律法规准备已有四五年。
年7月左右，国家医保局刚刚挂牌一个多月，司局都没完全成立，就成立了研究互联网+医疗的专家组，卢清君是其中一员，“说明国家医保局对这个*策非常重视”。
年8月30日，国家医保局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格医保支付*策的指导意见》，首次提出将医保支付的范围从线下的医疗服务扩展至线上。
年3月2日，国家医保局和国家卫健委联合发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》，将常见病、慢性病线上复诊服务纳入医保基金支付范围，鼓励定点医药机构提供“不见面”购药服务。
疫情之后，很多慢性病复诊患者恢复了去医疗机构取药的常规就诊模式，“互联网+”医疗服务诊疗量受到一定影响。而各地医保部门在将“互联网+”医疗服务纳入医保协议管理的过程中也遇到一些问题和难点，例如签约主体不明确，互联网复诊的病种范围、价格项目不明确等等。
这样的背景下，新*推出了。
一位业内人士认为，国家医保局此前力推的医保电子凭证，也是基础，“没有医保电子凭证，互联网报销最后一关——刷卡确认身份，无法从网上走”。
另外，国家发改委10月29日发布的《近期扩内需促消费的工作方案》，第一项“推动线下服务消费加速触网，充分释放线上经济潜力”的第一条，便是：完善“互联网+”医保支付*策。
医院？医保核算逻辑基于线下的实体业务
《意见》提出，开展“互联网+”医疗服务的医疗机构可以通过其依托的实体医疗机构，自愿向所在统筹地区医保经办机构申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。
就是说，医院所依托的实体机构，医院本身。这就意味着，医院、医院主导，而医院就被排除在外了。
不过新*并未限制第医院，只要有线下实体医疗机构，也可申请。但受限于“总额预算”，规模不可能做大。
医院？卢清君说，“互联网不是新科目，是个新形式，科目必须要依托线下，线下进医保的，线上就给你进医保，线下没有进医保的特殊项目，就不能进医保。核算逻辑都是基于线下的这些实体业务，那么医院”。
什么病能用？什么钱能报？
按新*的描述，各地可从门诊慢特病开始，逐步扩大医保对常见病、慢性病“互联网+”医疗服务支付的范围”。
慢特病，即慢性病和特殊疾病。纳入基本医保的门诊慢特病有45种，分4类。
1类（7种）：尿*症透析治疗（慢性肾衰竭腹膜透析、血液透析及非透析阶段）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、白血病、器官移植抗排异治疗；2类（13种）：苯丙酮尿症（18岁及以下儿童）、精神分裂症、抑郁症、躁狂症、慢性肾炎并发肾功能不全、肝硬化（失代偿期）、脑瘫、心脏病并发心功能不全、心脏瓣膜置换抗凝治疗、急性心肌梗塞介入治疗术后、强直性脊柱炎、重症肌无力、股骨头坏死；3类（18种）：高血压病（Ⅱ级及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干扰素治疗）、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、糖尿病伴并发症、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、耐药性结核病、癫痫、甲亢、克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、支气管哮喘、血小板减少性紫癜、重症帕金森氏病、老年痴呆症；4类（7种）：黑热病、克汀病、包虫病、氟骨症、砷中*、疟疾、普通肺结核。
可医保支付的业务是复诊并开具处方发生的诊察费和药品费。
“诊察费即诊金可以报销，属于对医生劳务价值的尊重；药品费可以报销，属于对物料的补偿。行为上必须是复诊，而且开具处方，两者都具备，意味着药店是不能牵头做诊疗的，除医院，有执业医师”，一位业内人士说。
另外，药品配送费不纳入医保支付范围。上述业内人士说，“对于在线诊疗，送药到家极为重要，占运营成本相当一部分，医保目前暂不破题”。
能不能跨省使用？目前不能，但留了前瞻性的改革空间
新*中，可用医保支付的费用是参保人在本统筹地区“互联网+”医疗服务定点医疗机构发生的。
但是，同时留了跨省的空间。
结合门诊费用直接结算试点，参照《国家医疗保障局财*部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》（医保发〔〕40号）规定的异地就医结算流程和待遇*策，探索“互联网+”医疗服务异地就医直接结算。
“这个不是*策问题，是技术问题”，卢清君说，现在好多信息平台功能模块，各省之间建设并不一致，有些省还没有，“所以只有慢慢建设成了逐步的开放”。
处方流转利好医药电商吗？要和各地医保定点药店合作
新*中，提出支持“互联网+”医疗复诊处方流转。并提出明确医保结算对象，就是说在医疗机构发生的诊察费和药品费，（医保基金支付部分）由医保经办机构与医疗机构直接结算；处方流转后，在定点药店发生的药品费，（医保基金支付部分）由医保经办机构与定点药店结算。
“这个文件的出台对处方外流影响非常大”，卢清君介绍，国家医保局在鼓励各地建立医保的处方流转平台，有一些地方已经在试点了，但还没有全国推开，这个需要时间，如果全国都统一，那就可以实现异地医保。他认为处方流转对于医药电商企业来说，“也好也不好”。如果没有跟参保地的定点药店结合的话，就没有意义，报不了。“比如我是廊坊人，我的处方只能在廊坊的定点药店里能报销，那医药电商企业要跟廊坊的医保定点药店合作才行”。另一位业内人士则认为，处方流转、医药分开，最终会出现网络药品的“天猫”和“京东”类似平台，一个通用名和剂型，网络自动匹配最优价格，天然斩断带金销售的信息链条和利益输送链条，“药价将回归市场，影响极为深远，甚至超过药物集采”。
有什么缺陷？医院动力不足
业内人士一直担忧，医院对互联网医疗动力不足。
例如《意见》明确了线上和线下的价格一致，服务和药品费用不可高于线下。定点医疗机构提供符合规定的“互联网+”医疗复诊服务，按照医院普通门诊诊察类项目价格收费和支付。发生的药品费用比照线下医保规定的支付标准和*策支付。
这样的情况下，工作节奏本就紧张的医生缺乏动力去诊疗交流时间更长的线上病人。
而且，线上和线下是受制于一个总额预算，线上发展起来之后，线下的总额就受到了制约。虽然《意见》中强调了总额预算要考虑到互联网医疗的费用问题，“医院考虑总额时，会增加一块给互联网的预算“，另一位参与*策研究的人士说。但是，一个地方医保可用额度的增长是相对稳定的，如果大家都发展互联网医疗，那么预算很难有明显的增加。
另外，《意见》特意强调处方外流，“说明目前做得不好，医院没有动力去做处方外流”，上述人士表示。
一位三线城市的业务院长曾向八点健闻提到，“国家强力推动的*策，医院肯定会执行。但如果不是主管部门推动，医院几乎不会主动选择外流处方。”
业内人士解释，理论上来讲，药品零差率后，医院带来的收益损失几乎为零。但药品销售的背后还有很多隐藏的利益，比如，医院的常态，“几十个亿的药品款，半年的利息就有几千万。”
互联网医疗有什么意义？便民惠民、节约社会成本
八点健闻曾记录过一位典型的糖尿病患者，生活被以14天为单位切割为一段一段，每隔14天，医院挂号、复诊、拿药，每次候诊一小时、看病1-2分钟、等药20分钟左右，领取到费用为65.28元的药物。
如果医院复诊、拿药、快速上门，那么可以节约候诊的一小时，医院的时间。
全中国糖尿病患者有上亿人，如果都能这样，假设每一位患者每次节约1小时，合起来就是上亿个小时，折算一下，差不多是——1万年。
这也就是国家医保局在《意见》中提出的基本原则第一项：优化服务，便民惠民。
除此之外，互联网医疗也能够节约社会成本。在专家组讨论时，卢清君曾讲了一个案例：
一个贵州锦屏县大山里的病人，医院查了一次CT，看不出来毛病，医院查了一次，还没查出毛病，又跑到了贵阳去，又查了一次CT，也没得到结果，又跑北京来了，又做了一次CT。在这个过程，4次CT、路上交通费、住宿费等等，整个社会管理成本就高了。如果能通过互联网看病，人不用跑了，数据跑，就不用花那么多钱。
所以从整个社会发展来说，互联网就是一个行业的发展趋势。卢清君说，“国家医保局谨慎，但谨慎不等于不干，只是说步子迈的小点，慢慢来”。
王吉陆吴靖季敏华
撰稿
谭卓曌对本文亦有贡献
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