《风湿病与关节炎》官方
刘健教授中医药治疗强直性脊柱炎伴链球菌感染经验
丁 香，方妍妍 指导：刘 健
刘健教授是安徽中医院主任医师，博士研究生导师，国家临床重点专科风湿病科、国家中医药重点学科中医痹病学科带头人，安徽省重点学科中医内科学科带头人。他从事临床多年，对强直性脊柱炎（AS）的治疗有丰富的经验和独到的认识。刘健教授强调根据病情的不同阶段辨证论治，急性期以祛邪为主，兼以扶正，病情稳定期以扶正为主。本文重点讨论刘健教授治疗AS伴链球菌感染的经验。
1 中医病因病机
刘健教授坚持中医诊疗思路，以四诊合参、八纲辨证为临床处方用药的核心依据，在临证中首辨标本虚实；再辨寒热之属性。基本病因病机为先天不足为本，后天感受外邪为标。其中外邪以链球菌感染为主要表现。
1.1 脾肾亏虚为本
肾为先天之本，主骨髓，以封藏为主。督脉与肾受损，肾虚督空，则脊柱关节僵硬疼痛，屈伸不利，兼可累及其他关节。肾虚督空则人体难以鼓舞卫阳之气以抵御链球菌乘虚侵入机体。刘健教授认为，气血不畅、脾胃失调是诱发大偻的主因。脾乃气血生化之本，脾胃调和，则气血顺畅；脾胃失调，则气血不畅；因此，脾胃失调乃大偻发病及疾病进展的主要影响因素。脾为后天之本，气血生化之源。脾胃亏虚致人体虚弱，虚弱更易感受外邪，链球菌侵袭人体，容易导致血脉瘀阻，进一步导致脾虚，生化之源更加亏虚，则病体更虚，病情愈发缠绵难愈。
1.2 外感六淫为标
外邪中风寒湿最易侵袭，形成各具特色的痹证。行痹具有风游走不定的特点，患者表现为肢体麻木，疼痛游走不定，遇风则重的特点。痛痹表现为关节剧烈疼痛，夜晚痛增，遇寒加重。着痹表现以肢体困重为主。湿性黏滞趋下，患者以下肢关节肿胀疼痛明显为特点。链球菌感染为六淫中的特殊湿热外邪，若伴随链球菌感染，则湿邪内蕴易热化，患者多伴有湿热证候。
1.3 痰浊瘀血互结为主要病理因素
津液的异常形态为痰液，血液的异常形态为瘀血。津液、血液皆为脾胃化生。朱丹溪倡“窠囊”之说，认为“痰和瘀均为阴邪，同气相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病”，采用痰瘀并治之法。痰浊和瘀血互相搏结，瘀血日久会生痰浊，痰浊日久也会导致血脉瘀阻，瘀血痰浊既是大偻的病理产物，也是致病因素，相互搏结，病情更为复杂。痰瘀搏结，则病体更虚，易感外邪，导致病体遭受链球菌感染，出现红肿发热等炎症反应。
2 治 疗
依据年美国风湿病学会AS治疗指南，主要采用药物治疗、非药物治疗及手术治疗。AS临床证型多样，病情复杂，多见虚实兼夹。刘健教授依据大量临床实践，梳理总结出本病以脾肾虚弱为本，治疗时应注重补益脾肾；湿热痹阻为标，治疗时注重清热利湿通络。刘健教授治疗大偻特色：清热解*，化痰祛瘀，健脾益肾，调护元气；贯穿始终，顺时制宜，综合治疗。
2.1 补益脾肾
刘健教授认为，AS病位主要在脾肾，脾肾为先后天之本，治病必求于本，故在临床治疗时应注意脾肾，尤其是对于慢性患者，用药时着重用山药、茯苓、陈皮、薏苡仁、白术等健脾益气，辅以杜仲、牛膝、桑寄生等温肾壮督，同时不忘丹参、芍药、桃仁、红花等兼以活血化瘀，从而使补而不滞。
2.2 清热利湿
AS活动期患者多见湿热症状，患者体质虚弱时易感染，其中以链球菌感染比较典型。以往临床中，人们多认为链球菌感染患者多表现为风湿热症状，多存在关节游走性疼痛、风湿性心脏病等疾病。质温热，五行属火，温热致病多并有火炎向上的特性，故常伴有上焦肺系病变，多见咽喉红肿、咳嗽，此时用药以清热消肿为主，刘健教授善用蒲公英、*芩等清热解*，同时配以牡丹皮、地骨皮、赤芍等凉血活血之药；外周关节红肿热痛甚者，加泽泻、薏苡仁、茯苓等以防病情变化迅速。
2.3 活血通络
AS患者日久会出现气血亏虚，运血无力，导致血行不畅，瘀血阻滞经脉，皮肤易出现瘀斑瘀点，夜间疼痛加重等特点，治疗时刘健教授常用活血化瘀药如当归、赤芍、桃仁、红花、川芎、丹参等。当归、赤芍活血化瘀止痛，当归又调补气血；川芎辛温香燥，走而不守，既能行散，上达巅顶，又入血分，下行血海，活血祛瘀作用广泛。久病痰瘀互结、经络不通者，可用虫类药物搜剔窜透，常加用全蝎、蜈蚣等，以使经络畅通、气通血和。
3 病案举例
初
诊
患者，男，17岁，年9月10日初诊。患者自诉腰痛2年，年无明显诱因出现腰部疼痛的症状，以及当时根据患者活动受限，腰部疼痛，年9月至门诊检查抗链球菌溶血素“O”（ASO）IU/mL，并结合患者颈部CT等影像学资料，初步诊断为AS。刻下：腰膝酸软，脘腹痞满，近日来发热头痛，咽喉肿痛症状明显。腰活动度受限，伴僵直感，椎旁肌肉压痛，伴见口干喜饮、疲劳乏力、关节肌肤紫黯，有瘀斑，大便溏泄，易醒，舌红苔厚腻，舌紫暗，脉弦数，脉弱尺脉沉。
西医诊断：强直性脊柱炎伴链球菌感染。中医诊断：大偻（湿热痹阻证）。治法：清热解*，健脾化湿。处方：蒲公英15g、*芩15g、薏苡仁20g、陈皮10g、茯苓15g、川芎10g、*芪10g、当归10g、丹参15g、桃仁10g、红花10g、鸡血藤15g、甘草5g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。
五
诊
年12月17日五诊，患者自觉腰骶部及颈部疼痛稍减轻，活动稍受限。实验室检查ASOIU/mL；小便可，大便黏腻；舌暗红，苔薄微*腻，脉弦细滑；伴有咽痛，咳嗽，面红。故上方去*芩、当归，加金银花10g、连翘10g、板蓝根10g。14剂，煎服方法同前。以求解表清热、健脾化湿。
十
诊
年4月1日十诊，实验室检查ASOIU/mL；舌红苔*，脉数，脘腹痞闷，大便不成形，混有不消化食物。上方加法半夏10g、麦芽15g、神曲15g、威灵仙15g。21剂，煎服方法同前。
十
三
诊
年2月31日十三诊，患者腰骶部疼痛减轻，睡眠翻身困难改善，偶有腹胀，口苦，发热，无双手小关节肿痛，纳食、夜寐一般，二便正常。实验室检查示血红蛋白g/L，红细胞沉降率18mm/h，ASOIU/mL。舌红苔腻，脉滑数。上方加大*10g、枳实10g等，以从本论治。
十
六
诊
年12月1日十六诊，患者口疮，鼻炎，舌红，颈痛，予重新拟方：蒲公英20g、白花蛇舌草20g、*芩20g、薏苡仁20g、陈皮15g、猪苓15g、茯苓15g、山药20g、厚朴15g、泽泻15g、川芎15g、桃仁15g、红花15g、鸡血藤25g、枸杞子15g、路路通15g、甘草5g。
按语
热*为患常多变幻，易虚易实，本例患者湿热证表现尤为典型。首诊患者表现为脊柱、髋关节疼痛，且夜间加重，晨僵明显，或膝、踝等关节红肿热痛，具有明显湿热熏蒸表现，刘健教授在清热药中加入陈皮、薏苡仁等健脾之药；由于苔*厚具有明显的湿热特征，故健脾清热化湿之药必不可少，且患者有明显血瘀症状，习以桃仁、红花为破瘀要药，故加入桃仁、红花。
至4月复诊，因天气转热，患者饮食不加注意，食用肥甘厚腻食物，导致湿热结于脊柱关节及四肢，脘腹胀满，食积，故修改药方，加入从清热健脾论治之药，以法半夏、麦芽、谷芽、神曲、威灵仙等消食健脾，缓解患者腹胀症状，抑制病情的发展；且首诊后即有便溏现象，故未使用大*。首诊时ASO等炎症指标升高，患者出现腰痛、鼻炎，舌苔厚腻、脉滑数等症状与体征，符合中医学湿热痹阻证候；复诊时炎症指标明显下降，患者的热势也逐渐消退。针对不同证型，或从湿入手，或从热着眼，谨守脾虚病机，灵活用药，既不忘于指标，也不拘于指标，充分体现了刘健教授不拘成法的临床思维风格以及丰富的临床经验。
摘自：丁香,方妍妍.刘健教授中医药治疗强直性脊柱炎伴链球菌感染经验.风湿病与关节炎,,10（4）:20-22.
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