根据《云南省医疗保障局云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔〕77号）文件精神，为统一全州医疗保险门诊特殊病、慢性病（以下简称特慢病）病种，健全完善管理服务工作机制，切实保障参保人员特慢病待遇，现将有关事项通知如下。
一、统一保障病种范围
楚雄州城镇职工、城乡居民医疗保险门诊特慢病病种，统一为楚雄州医疗保险门诊特慢病病种，共40种（类）病种，其中，特殊病病种5种（类），慢性病病种25种（类），全州统一执行，各县市不得自行增减或调整病种。
（一）门诊特殊病共5种（类）病种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。
（二）门诊慢性病共25种（类）病种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压II?III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II。?III。、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病（抑郁症、焦虑症、强迫症、躯体化障碍、孤独症（自闭症））。
二、统一报销范围
（一）门诊特慢病病种办理依据和复审时限，统一按《楚雄州医疗保险门诊特殊病待遇表》和《楚雄州医疗保险门诊慢性病待遇表》执行（详见附件、附件2）。
（二）门诊特慢病用药、检查和耗材范围，按云南省医疗保障局统一制定的门诊特慢病用药、检查和耗材范围执行（详见附件5）。
（三）门诊特慢病病种与用药范围一一对应，专病专用，超范围使用不予支付。用药范围内的药品严格执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。
（四）纳入门诊特慢病用药范围的协议期内谈判药品，按云南省谈判药品自付比例先自付后，由医保基金按门诊特慢病支付标准支付，协议期满后自动剔除。
三、待遇保障标准
（一）城镇职工医疗保险门诊特慢病年度医保基金支付的起付标准为元，年度起付标准分3次计收。
（二）城乡居民医疗保险特殊病门诊报销起付标准为元，年度起付标准分4次计收，与住院起付标准分别计算。
（三）城乡居民医疗保险慢性病门诊不设起付线。
（四）城镇职工和城乡居民重性精神病、慢性肾功能衰竭不设起付线，符合医疗保险门诊特慢病*策的医疗费用，年度支付限额合并住院费用累计，由医保基金支付90%。
（五）一个自然年度内门诊特慢病*策范围内医疗费用累计超过起付标准的部分纳入医保基金支付（慢性肾功能衰竭、重性精神病除外）。
.城镇职工医保特慢病门诊单一病种年度医保基金支付限额为0元，从年月日起执行，年月日前仍按0元执行。参保人员患多种特慢病需要增加病种的，每增加一个病种医保基金支付限额增加元，年度最高支付限额不超过5元。起付标准以上，年度报销限额以内，在医保定点医疗机构和州内特慢病定点零售药店发生的符合特慢病支付范围的医疗费用，在职人员医保基金支付90%，退休人员医保基金支付95%。
在年度特慢病门诊限额内，除谈判药品费用外其余费用报销不区分甲乙类和特检特治，统一按甲类费用结算。城镇职工特殊病门诊医保基金支付累计超过年度门诊报销限额的，按城镇职工医疗保险住院费用相关规定报销。
2.城乡居民特殊病门诊，在医保定点医疗机构发生的符合特殊病支付范围的医疗费用，医保基金支付70%，年度支付限额与住院费用支付限额合并累计计算。
3.城乡居民慢性病门诊在实施药品零差率销售的基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院及其所属村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站）发生的医疗费用，符合慢性病门诊支付范围的实行按病种限额支付，病种限额内医保基金支付60%（城乡居民门诊慢性病各病种支付限额、支付比例等待遇保障标准详见附件2）。城乡居民参保人员因患多个慢性病病种需门诊治疗，申报两种（含）以上慢性病门诊待遇的，复审年限以申报病种复审年限最短的一个病种为主，年度支付限额以其中基金支付年度限额最高的一个病种为限。
（四）经批准享受门诊特慢病待遇的参保人员，住院期间不得同时享受门诊特慢病医疗待遇。
（五）门诊特殊病最高支付限额与住院最高支付限额合并计算，年度内医保基金支付累计超过基本医疗保险最高支付限额的，由大病保险基金支付；年度基金实际支付额累计超过大病保险支付限额的，城乡居民不再支付，城镇职工参加公务员医疗补助的，按照公务员医疗补助相关规定报销。
（六）新审批的门诊慢性病，当年门诊待遇支付限额按月计算，即当年支付限额以年度支付限额月平均值乘以当年享受月数（当年享受月数指享受待遇之月起到本年度2月的月数）。
四、申报备案办理流程
（一）门诊特慢病评审医疗机构及医师资质
.楚雄州统筹区内二级及以公立医保协议定点医疗机构和上年度年终考核成绩在85分以上（含85分）的民营医保协议定点医疗机构为楚雄州门诊特慢病待遇评审备案定点医疗机构。
2.楚雄州门诊特慢病待遇评审备案定点医疗机构中，从事临床医疗且在“国家医疗保障局定点医疗机构、医保医师、医保护士代码数据库”备案登记具有主治及以上职称的医师，为门诊特慢病评审医师。
3.楚雄州门诊特慢病待遇评审备案定点医疗机构及其门诊特慢病评审医师可为门诊特慢病患者出具诊断证明，开展楚雄州医疗保险门诊特慢病待遇评审和复审工作。
4.楚雄州统筹区外符合楚雄州医疗保险门诊特慢病待遇表中“办理依据”要求的医保协议定点医疗机构及其主治及以上职称的医师，可为我州参保人员出具诊断证明书。
（二）门诊特慢病评审
.需申报楚雄州医疗保险门诊特慢病医疗待遇的参保人员，可到州内特慢病评审定点医疗机构、特慢病定点零售药店、医保经办机构领取《楚雄州医疗保险门诊特殊病慢性病申请表》（附件4），或访问楚雄州医疗保障局网站（网址：