编译：张树*审校：孙振中韩晓飞
我科近日收治一强直性脊柱炎伴下颈椎chance骨折病例，现把此病例治疗做一分享。
患者奚XX，男58岁，以“车祸伤致颈部疼痛1天余”来我院就诊，门诊颈椎CT示：C7椎体骨折，分离移位。患者既往强直性脊柱炎病史20余年，激素治疗近20年。
颈椎CT及三维重建示C7椎体及两侧椎弓骨折，骨折线波及后侧椎板及棘突
颈椎MRI示C7椎体及双侧椎弓骨折，颈部软组织挫伤水肿。
遂门诊急行头颈胸支具固定。入院后查血ESR25，HLA-B27阳性，骶髂关节CT示骶髂关节融合。
考虑患者为极度不稳定骨折，完善术前检查后，于全麻下行前路切开复位+取髂骨植骨+螺钉钢板内固定术。
术中于C7椎体中间断层行取髂骨植骨，骨折线上下两侧分别行双层面螺钉固定（具体为：C6椎体两颗螺钉，C7骨折椎体上部及植骨髂骨两颗螺钉，C7椎体下部两颗螺钉，T1椎体两颗螺钉）
术后CT三维重建示：C6及C7椎体上部四颗螺钉位置良好，C7椎体下部两颗螺钉钉入C7/T1间隙，位置欠佳，T1椎体两颗螺钉位置良好。
术后患者恢复良好，颈痛症状完全消失，头颈胸支具固定，长期疗效尚需后期随访确认。
目前关于颈椎骨折伴强直性脊柱炎病例的治疗还有很多争议，脊柱外科医生存在治疗异议的根本原因在于此类骨折具有其特殊性及复杂性[1,2]，具体表现在以下方面：
第一，此类骨折常发生于下颈椎或颈胸交界区。这是由于此区域位于应力集中区。也有文献报道显示强制性脊柱炎患者下颈椎或颈胸交界区骨折发生率为正常人群3倍。
第二，此类骨折常显示为长斜型骨折，从椎体前缘延伸至后柱椎板及棘突，在前缘椎体部分常表现为分离移位（前柱椎体骨质缺损），在后柱椎板及关节突处有绞索，在临床上常诊断为极度不稳定性骨折。
第三，由于此类骨折为极度不稳定骨折，并可继发横行剪切伤，因此常伴有严重的脊髓损伤。
由于此类骨折的复杂性，脊柱外科医生往往面临艰难的临床抉择。临床手术方式有三种选择：单纯前路固定，单纯后路固定，一期前后路联合固定。
有作者统计了美国自年至年例脊柱骨折伴强直性脊柱炎手术病例（数据来源于全美住院患者数据库）[3]，对于此三类手术方式做了统计，数据显示如下：
其中，PSF（Posteriorspinalfusion）（黑色实线）为后路融合固定，APSF（Anterior-posteriorspinalfusion）（灰色实线）为前后路联合融合固定，ASF（Anteriorspinalfusion）（虚线黑线）为前路融合固定。X轴为具体年份，Y轴为手术方式所占百分比。
此数据显示在美国全国范围内统计，单纯后路固定为最常见的手术方式，约占总手术病例的一半，而单纯前路固定融合和前后路联合固定各约占25%。
然而，也有很多临床医生强烈推荐一期前后路联合固定融合手术作为此类患者的优选术式，目的是达到一期骨折坚强内固定[1]，这主要是出于以下方面考虑：
强制性脊柱炎患者的脊柱处于融合状态，并无运动功能，因此此类骨折生物力学类似于长管状骨折，在骨折断端存有较大的应力及剪切力；
此类骨折为长斜形骨折，前柱椎体往往有骨缺损而后柱椎板及关节突处有绞索，为极度不稳定骨折；
此类患者有长期强直性脊柱炎病史（部分病人长期服用激素类药物），骨质疏松较为严重，内固定材料容易松动。
尽管采用一期前后路联合手术方式的理由看似如此充分，然而也有不少临床医师学者在单纯前路固定手术术式方面也做了不少有益的尝试，并且取得了较好的临床效果。例如，有学者提出对于骨折滑移不严重的病例（类比腰椎滑脱分型，平行移位小于I度），单纯前路固定融合临床效果良好[4]。单纯前路固定融合最常见的导致内固定失败的原因为：钛网沉降，螺钉拔出。由于强直性脊柱炎患者骨折平均愈合时间为4到6个月，单纯的钛网沉降有可能通过延长佩戴支具时间达到临床骨折融合。然而，如果发生螺钉拔出，则往往意味着内固定的彻底失效，需要行二期翻修手术。
值得注意的是，有学者报道强直性脊柱炎颈椎骨折病例在行单纯后路固定融合术后发生颈段食管瘘[5]。可能的原因为：强直性脊柱炎患者存在前纵韧带骨化及周围组织慢性炎症，食管粘膜经受长期反复的摩擦与周围组织黏连导致食管躲避范围减少，手术复位过程中骨折断端刺伤食管，从而发生继发性食管瘘。
回到我科这例患者本身：
考虑到单纯前路固定存在内固定强度不足的可能，我们对此患者行前路长节段8颗螺钉固定（骨折线上下各4颗螺钉），此种术式符合部分文献推荐的前路固定手术方式；
术前仍做好行一期前后路联合手术的准备；
取髂骨植骨，修剪成楔形，植入分离移位的骨折缺损部，合并用BMP骨诱导，期望能达到较好的骨愈合效果；
术后要求患者佩戴支具4到6个月，定期随访，直到确认骨性愈合。
References:
1.Xiang,L.B.,etal.,One-stagesurgerybya