葡萄膜炎对于风湿疾病的临床管理有重要意义：从诊断方面来看，葡萄膜炎是中轴性脊柱关节炎、白塞病等风湿疾病的诊断标准之一，葡萄膜炎的存在往往提示患者可能有风湿疾病；从治疗方面来看，葡萄膜炎增加了治疗的复杂性，在用药时需要考虑到药物对葡萄膜炎的作用。本期Video大咖说，我们非常荣幸邀请到浙江大医院的薛静教授讲解强直性脊柱炎相关葡萄膜炎的诊治要点。
什么是葡萄膜炎？
葡萄膜炎是指发生在眼部虹膜、睫状体和脉络膜的炎症。葡萄膜炎发生的原因主要分为感染性和非感染性两大类，18.5%的葡萄膜炎与全身性风湿疾病相关1。在常见的全身性风湿疾病中，强直性脊柱炎是导致葡萄膜炎最重要的原因之一2。强直性脊柱炎患者出现了葡萄膜炎，往往表现为眼睛畏光、刺痛、流泪甚至视力下降，特别严重者还会导致继发性的青光眼和白内障，甚至是失明的状态。
在强直性脊柱炎的病程中可能出现急性前葡萄膜炎，少部分患者甚至在出现强直性脊柱炎之前就已经出现了葡萄膜炎，还有部分患者随着病程的延长，葡萄膜炎发生的风险逐渐增高3。一项综合多项研究的系统评价结果显示，强直性脊柱炎病程越长，前葡萄膜炎患病率越高4。
如何治疗强直性脊柱炎相关葡萄膜炎？
葡萄膜炎的治疗首先选择局部治疗，即点眼治疗。部分患者需要进行专业的眼科治疗，如球旁注射或结膜下注射治疗。全身治疗包括使用激素、免疫抑制剂以及新型生物制剂治疗。对于激素应答不佳的患者，往往会加用免疫抑制剂，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤5。
生物制剂的出现为葡萄膜炎的治疗提供了新的方法和思路，尤其是TNF-α单抗。一项观察性研究纳入了例至少应用一种免疫抑制剂治疗无效的葡萄膜炎患者，给予英夫利西单抗或阿达木单抗治疗后，观察患者对药物的反应。结果显示，6个月时葡萄膜炎完全或部分缓解率达到了87%，12个月时高达93%6，这是激素或免疫抑制剂所不能比拟的。TNF-α单抗治疗难治性葡萄膜炎的缓解率高，具有很大的应用前景。
强直性脊柱炎伴复发性葡萄膜炎应如何处理？
葡萄膜炎易反复发作，其之所以难治，复发是一个重要因素。在强直性脊柱炎的基础治疗上，风湿科医师还需要根据患者是否合并复发性葡萄膜炎制定更为个体化的治疗方案。年EULAR/ASAS指南指出TNF-α单抗可有效预防葡萄膜炎复发，但TNF-α受体融合蛋白在治疗葡萄膜炎的疗效上仍然存在争议7。年ACR指南指出，对于强直性脊柱炎伴复发性葡萄膜炎患者，优先推荐使用TNF-α单抗8。
TNF-α单抗有效降低前葡萄膜炎发生率
一项戈利木单抗的GO-EASY研究纳入了93例强直性脊柱炎患者，其中55%的患者没有接受过TNF-α单抗治疗。结果显示，戈利木单抗在降低疾病活动度的同时可显著降低急性前葡萄膜炎的发生率，在戈利木单抗治疗期间，急性前葡萄膜炎的发生率从11.1/百患者年降至2.2/百患者年，这是一个非常显著的差异9。
小结
葡萄膜炎与全身性风湿疾病密切相关，希望更多的医生能