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已经确诊的炎症性关节炎，可以不再需要终生治疗？
在EULAR的“是否可以实现无药物诱导的炎症性关节炎缓解”主题会上，多位大咖分别针对类风湿关节炎（RA）和外周型脊柱关节炎（pSpA）两种疾病进行了探讨，到底问题的答案是什么，赶快来学习一下吧！
RA能够被治愈吗？
在讲题的开始，阿姆斯特丹风湿病学和免疫学中心主任RonaldvanVollenhoven教授抛出了这个问题：“RA能够被治愈吗？”
要知道，治愈意味着疾病状态完全缓解，并且不需要用药就可以维持缓解的状态。然而，可能大部分风湿科医生会根据自己的临床经验回答：“No！”。
RonaldvanVollenhoven教授如何回答的呢？
他说到：“Yes，butonlyrarelyso”.（可以被治愈，但这种情况很少会出现）。
为什么这么说呢，RonaldvanVollenhoven教授引用了一些研究的结果来佐证自己的答案。
在著名的BeSt研究中[1]，近期发病的活动性RA患者（n=）被随机分配到四种不同的治疗策略组中，治疗3年后，持续DAS评分1.6的患者停止治疗。4年后，在所有近期发病的活动性RA患者中，高达18%的患者实现了无药物缓解。并且与初始单药治疗相比，初始行联合治疗的患者关节损伤进展显著降低。
图1：BeSt研究的主要结果
另外还有一项研究[2]，令未接受过甲氨蝶呤（MTX）或生物制剂的早期活动性RA患者使用依那西普+MTX联合治疗52周。随后将治疗反应较好的患者随机分配到依那西普+MTX（联合治疗组）、单独MTX组或安慰剂治疗组治疗39周，后将治疗反应良好的患者停止治疗，并随访到第65周。
结果发现，与单独MTX组和安慰剂组相比，一直使用联合治疗的RA患者表现出更好的疾病控制情况。
图2：联合治疗效果优于甲氨蝶呤单独治疗
此外，一项meta分析纳入多项临床研究后分析发现，即使在停用肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）后，使用MTX+TNFi进行初始治疗与保持低疾病活动状态（LDA）和/或缓解有更高的相关性[3]。
图3：使用MTX+TNFi进行初始治疗与保持低疾病活动状态（LDA）和/或缓解有更高的相关性
年的一项随机、盲法评估、开放、多中心的Ⅳ期临床研究中[4]，受试者为未接受过治疗的RA患者，被1:1:1:1地随机分配到MTX联合积极常规治疗、赛妥珠单抗、阿巴西普、和托珠单抗组，治疗24周后评估临床疾病活动指数缓解（CDAI≤2.8）情况。
结果发现，所有四种治疗均达到高缓解率。与积极常规治疗相比，阿巴西普观察到更高的CDAI缓解率，其他治疗的缓解率相似，说明阿巴西普在治疗早期RA中具有更好的效果。此外，研究也发现，MTX联合皮质类固醇的积极常规治疗的有效性和安全性均不劣于其他治疗方式。
图4：四种治疗策略下RA的疾病状态评估
另外一项更有趣的研究[5]，纳入了自身抗体阳性但是尚未经历过炎症性关节炎的RA患者入组，评估利妥昔单抗的预防关节炎效果。结果发现，在12个月时，与安慰剂相比，单次输注mg利妥昔单抗降低了55%的关节炎发病率。
这说明，单次输注mg利妥昔单抗可显著延缓有发展为RA风险的受试者的关节炎发展，为B细胞在自身抗体阳性RA的最早、关节炎前阶段的致病作用提供了证据。
基于这些研究证据，RonaldvanVollenhoven教授得出结论：
■治愈RA确实可以发生，但很少见；
■目前正在研究使用生物制品作为RA的预防性治疗；
■一线治疗使用生物制剂（如英夫利西单抗、依那西普）的可能性可能会增加，但是仍有几点需要考虑。一是目前仍缺乏确凿的证据，二是一线治疗使用生物制剂受限于安全和成本的考虑，三是对健康经济格局的进一步了解和变化可能会导致对治疗模式的重新评估。
pSpA能够被治愈吗？
pSpA是指许多看似不同的脊柱关节炎（SpA）亚群，其中银屑病关节炎（PsA）是最常见的，并且关节炎、肌腱端炎或趾炎的症状在临床表现中占主导地位。
研究发现[6]，缓解期的PsA患者停药后疾病复发率高。约77%的PsA患者在停药后75天出现疾病复发，且发展迅速。
ABILITY-2研究发现[7]，阿达木单抗治疗可以改善对非甾体抗炎药（NSAIDs）反应不足或不耐受的活动性非银屑病外周SpA患者的疾病体征和症状，并可以改善身体功能。
图5：阿达木单抗治疗活动性非银屑病外周脊柱关节炎的效果
此外，有研究显示[8]，即使在不符合强直性脊柱炎（AS）或PsA标准的pSpA患者中，阿达木单抗也对有外周关节炎的SpA患者有效且耐受性良好。
近年来，在极早期活动性pSpA患者中进行的临床研究发现[9]，戈利木单抗可以在非常早期的pSpA中诱导很高的缓解率，与安慰剂组形成显著对比。
图6：戈利木单抗可以非常早期的pSpA中诱导很高的缓解率
并且有研究显示[10]，在SpA早期使用TNFi可以持续实现较高的临床缓解率，且超过50%的患者在停止治疗后疾病继续缓解，这突出了允许诱导无药物缓解的明确机会窗口。
图7：在SpA早期使用TNFi可以实现疾病“治愈“
由此可见，在pSpA中实现治愈，未来也不是不可能。
日常临床工作中应该怎么做？
该主题会的最后，大会主席就临床工作中如何做也做了一些说明。
根据最新修订版EULAR指南中建议，
在停用糖皮质激素且RA患者处于持续缓解状态后，可考虑减少DMARDs（bDMARDs/tsDMARDs和/或csDMARDs）的剂量；
如果axSpA患者处于持续缓解状态，可以考虑逐渐减少bDMARDs剂量。
参考文献
[1]AnnRheumDis.Jun;68(6):-21.
[2]NEnglJMed.Nov6;(19):-92.
[3]RMDOpen.Sep6;2(2):e.
[4]BMJ.Dec2;:m.
[5]AnnRheumDis.Feb;78(2):-.
[6]AnnRheumDis.Apr;74(4):-60.
[7]ArthritisRheumatol.Apr;67(4):-23.
[8]AnnRheumDis.Nov;72(11):3-9.
[9]AnnRheumDis.Aug;76(8):-.
[10]ArthritisRheumatol.Nov;70(11):-.
本文来源：医学界风湿免疫频道
本文作者：大月亮
本文审核：陈新鹏副主任医师
本文责编：橘子
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