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患者对镇静药物尤其敏感，你能想到什么病呢？
当遇到“运动迟缓、肢体僵硬”时，除了帕金森或帕金森综合征外，你还会想到什么呢？来看看今天的病例吧！
病例回顾
患者男，64岁，主因“记忆力减退伴视幻觉2年，运动减少2月”入院。
患者缘于入院前2年无明显诱因出现记忆力减退，伴发作性视幻觉，伴头晕及睡眠障碍，服用“奥氮平、多奈哌齐、美金刚”两月，治疗效果不佳。2月前出现肢体运动减少、行动迟缓，为进一步诊治来我院，以“帕金森病”收入我科。
患者自发病以来精神，饮食可。睡眠不佳，大小便正常，体重较前无明显变化，患者近两周内无发热、咽痛、咳嗽、腹泻、嗅觉、味觉减退等症状，未使用退热药物。
既往5年前曾出现右侧肢体抖动，外院按“帕金森病”治疗，口服“多巴丝肼片、普拉克索、司来吉兰”，效果不佳。目前已停用司来吉兰，在外院曾拟诊为“强直性脊柱炎”，目前脊柱僵硬变形。家属诉患者近期表现为上午认知可，下午反应迟钝，记忆力差。
个人史、家族史无特殊。
▌查体：
心肺腹查体未见明显异常。血压：坐位：/82mmHg，站立后立刻测血压：90/62mmHg，1min：95/65mmHg，3min：/70mmHg。
神清语利，反应迟钝，认知功能减退，面具脸，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，双眼球各方向活动可，无复视及眼震，双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，转头及耸肩有力。
四肢肌力、肌张力正常，行动迟缓，双侧轮替试验、指鼻试验、跟膝胫试验减慢，但尚准确。病理征阴性。脑膜刺激征阴性。
▌辅助检查：
血液分析、凝血五项、HIV+TP、甲功五项、生化全项、血同型半胱氨酸、叶酸、维生素B12均未见明显异常。
▌神经心理量表：
简易智力状态检查量表（MMSE）：14分。
蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：9分。
日常生活活动能力量表（ADL）：44分。
汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：10分。
汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：14分。
临床痴呆评定量表（CDR）：2分。
头颅CT平扫未见明显异常。
患者曾拟诊为“强直性脊柱炎”，目前脊柱僵硬变形，头颅磁共振配合欠佳。
定位、定性诊断？
■定位诊断：
图1作者提供
■定性诊断：
根据患者老年男性，慢性起病，缓慢加重，有高级皮层功能、锥体外系及自主神经受损，且表现为。考虑神经系统变性病可能性大。
治疗上，给予营养神经、活血化瘀、补血益气等治疗，患者夜间入睡困难，家属自行给予氯氮平后睡眠增多，直至睡到第二天中午，即患者对镇静药物尤其敏感。综上，诊断为很可能的路易体痴呆（DLB）。
主任提问
DLB是一种神经系统变性疾病，痴呆出现早且迅速发展，可有肌阵挛，对左旋多巴反应不佳，对镇静睡眠药物十分敏感。
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那么DLB主要临床表现有哪些呢？
波动性认知障碍：认知功能损害常表现为执行功能和视空间功能障碍，而近事记忆功能早期受损较轻。视空间功能障碍常表现得比较突出，患者很可能在一个熟悉的环境中迷路，相对于阿尔兹海默病（AD）渐进性恶化的病程，DLB的临床表现具有波动性。
患者常出现突发而又短暂的认知障碍，在此期间患者认知功能、定向能力语言能力、视空间能力、注意力和判断能力都有下降。可持续几分钟，几小时或几天，之后又戏剧般地恢复。
生动的视幻觉：50%~80%的患者在疾病早期就有视幻觉。视幻觉常在夜间出现，听幻觉、嗅幻觉也可存在，后期患者无法辨别幻觉，对于旁人否定会表现得很激惹。
帕金森综合征：主要包括运动迟缓、肌张力增高和静止性震颤，与经典的帕金森病相比，DLB的静止性震颤常常不太明显。
其他症状如睡眠障碍、自主神经功能紊乱和性格改变等。快速动眼期睡眠行为障碍被认为是DLB最早出现的症状。自主神经功能紊乱常见的有体位性低血压、性功能障碍、便秘、尿潴留、多汗、少汗、晕厥、眼干、口干等。
自主神经紊乱可能由于脊髓侧角细胞损伤所致。性格改变常见的有攻击性增强、抑郁等。
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确诊的辅助检查有哪些呢？
实验室检查：DLB没有特异性的实验室检查方法，因此检查的目的是鉴别诊断。需行的检查有：血常规、甲状腺功能、维生素B12浓度、梅毒抗体、莱姆病抗体、HIV抗体检查等，以排除其他疾病。
影像学检查：MRI和CT没有典型的表现，SPECT和PET发现DLB患者枕叶皮质代谢率下降，纹状体多巴胺能活性降低，有一定鉴别意义。
神经心理学检查：提示认知功能障碍，主要表现在视空间功能障碍。比如让患者画钟面，虽然钟面上的数字、时针、分针和秒针一应俱全，但是相互间关系完全是混乱的，数字可能集中在一侧钟面，而时针分针长短不成比例。
又比如画一幢立体的小屋，虽然各个部件齐全，但是空间关系错误，患者完全不顾及透视关系（图2）。
图2
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最新诊断标准又如何[1]？
年McKeith等对DLB诊断标准进行了修订，具体如下：
1.诊断DLB必须具备的症状：
（1）进行性认知功能下降，以致明显影响社会或职业功能。
（2）认知功能以注意、执行功能和视空间功能损害最明显。
（3）疾病早期可以没有记忆损害，但随着病程发展，记忆障碍越来越明显。
2.三个核心症状如果同时具备以下三个特点之二则诊断为很可能的DLB，如只具备一个，则诊断为可能的DLB。
（1）波动性认知功能障碍，患者的注意和警觉性变化明显。
（2）反复发作的详细成形的视幻觉。
（3）自发的帕金森综合征症状。
（4）快速眼球运动睡眠期行为障碍（RBD）。
3.提示性症状，具备一个或一个以上的核心症状，同时还具备一个或一个以上的提示性症状，则诊断为很可能的DLB；无核心症状，但具备一个或一个以上的提示性症状可诊断为可能的DLB。
（1）多导睡眠监测（PSG）确诊的REM期睡眠障碍。
（2）心脏I-MIBG闪烁显像异常。
（3）SPECT或PET提示基底核多巴胺能活性降低。
4.支持证据（DLB患者经常出现，但是不具有诊断特异性的症状）：
（1）反复跌倒、晕厥或短暂意识丧失。
（2）自主神经功能紊乱（如直立性低血压、尿失禁）。
（3）其他感官的幻觉、错觉。
（4）系统性妄想。
（5）抑郁。
（6）CT或MRI提示颞叶结构完好。
（7）SPECT/PET提示枕叶皮质的代谢率降低。
（8）间碘苄胍（MIBC）闪烁扫描提示心肌摄取率降低。
（9）脑电图提示慢波，颞叶出现短阵尖波。
5.不支持DLB诊断的条件：
（1）脑卒中的局灶性神经系统体征或神经影像学证据。
（2）检查提示其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病。
（3）痴呆严重时才出现帕金森综合征的症状。
6.对症状发生顺序的要求对于路易体痴呆，痴呆症状一般早于或与帕金森综合征同时出现。
对于明确的帕金森病患者合并的痴呆，应诊断为帕金森病痴呆。如果需要区别帕金森病痴呆和DLB，则应参照1年原则（1-yearnule），即帕金森症状出现后1年内发生痴呆，可考虑DLB，而1年后出现的痴呆应诊断为帕金森病痴呆。
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如何治疗呢[2]？
目前尚无特异性治疗方法，用药主要是对症治疗。
改善认知：目前疗效比较肯定的是胆碱酯酶抑制剂，可作为首选药物，改善运动障碍也有一定效果。
改善视幻觉：多奈哌齐有一定作用。
改善淡漠、焦虑、幻觉和错觉：利斯的明有效。
改善精神症状：可谨慎选用新型非典型抗精神病药物如奧氮平、氨氮平、喹硫平，这些药物相对安全。经典抗精神病药物如氟哌啶醇和硫利达嗪可用于AD，但禁忌用于DLB。
这类药物会加重运动障碍，导致全身肌张力增高，重者可出现抗精神药物恶性综合征而危及生命。选择性5-HT受体再摄取抑制剂对改善情绪有一定作用。左旋多巴可加重视幻觉，对于改善DLB患者的帕金森症状疗效并不显著，故应当慎用。
小结：
DLB是一种不可逆的进行性加重的神经变性疾病，进展的速度因人而异，一般认为要快于AD的病程。DLB常常合并以下情况：严重患者可因吞咽困难致营养不良；因长期卧床，患者易于产生褥疮；吞咽困难和运动障碍导致肺部感染，患者最终死于瘫痪、营养不良及感染等并发症，故早期诊断及治疗对于病情预后至关重要。
参考文献：
[1]McKeithIG,BoeveBF,DicksonDW,etal.,DiagnosisandmanagementofdementiawithLewybodies:FourthconsensusreportoftheDLBConsortium.Neurology.Jul4;89(1):88-.
[2]TaylorJP,McKeithIG,BurnDJ,etal.NewevidenceonthemanagementofLewybodydementia[J].LancetNeurol,,19(2):-.
本文首发丨医学界神经病学频道
本文作者丨LL
本文审核丨李土明副主任医师
责任编辑丨陆离先生向宇
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