前言
为响应国家援藏的号召，年8月23日凌晨，作为广东省卫健委援藏医疗队的一员，我院陈群群副主任医师从广州出发，前往海拔多米的雪域高原——西藏林芝，带着一颗炽热援藏的心，他将在青藏高原上写下自己那无悔的青春。
人工全膝关节置换术是20世纪骨科发展史上的里程碑，因其疗效确切，每年为数以百万计的膝关节患者解除疼痛、重新获得行走、活动能力，是治疗膝骨关节炎、大骨节病、类风湿关节炎累及膝关节、膝关节内及关节外畸形等多种膝关节终末疾病最好的方式之一。
受青藏高原地区高海拔、高寒缺氧气候及群众生活习惯影响，骨关节疾病发病率较高，并且由于地广人稀，再加上既往的缺医少药，许多藏族同胞关节病患后不能及时就医，导致病情愈发复杂严重，特别是一些伴有关节严重畸形和骨缺损的病例治疗难度很大，极为考验临床医生的诊疗水平。
近日接诊一名藏族女性同胞，赤列央宗，49岁，就诊时诉双膝关节疼痛、跛行不适15年，加重1年余。患者自诉双膝关节长期疼痛，双下肢跛行，日常生活受到严重影响，和许多患者的治疗心理一样——想着自己年轻，能拖着就不手术，再加上既往在西藏地区缺医少药，前几年尚未开展关节相关的手术。能选择的治疗就是口服镇痛药物、外贴膏药和当地的藏药治疗，效果均不理想。近1年来双膝关节疼痛难忍，左侧为甚，行走十分困难，在朋友的介绍医院求诊“广东援藏医生”，希望为她解决膝关节的疼痛问题，广东援藏医生陈群群副主任医师在全面检查后根据赤列XX的病史、症状、体征及影像学检查，确定其为双膝骨性关节炎，结合患者病情，建议患者入院系统治疗。
▲“顺风腿”-右膝关节内翻，左膝关节外翻；左侧股骨远端发育不良，局部骨缺损
入院后对患者进行详细的体格检查，患者身高cm，体重42.5kg，营养不良并伴有贫血。双膝畸形严重，右侧膝关节内翻（内翻20度），左侧膝关节外翻（外翻27度），是我们常说的“顺风腿”，双侧膝关节周围压痛明显，膝关节活动范围10-90°。术前X光片示：右侧膝关节内翻畸形，内侧平台缺损严重，左侧膝关节外翻畸形，左侧股骨远端发育不良。经科室讨论及评估，认为其双膝关节骨性关节炎严重，目前左侧症状严重，严重影响其生活，建议行左侧人工全膝关节置换手术，从而缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能，提高生活质量。
外翻膝是一种复杂、多平面的畸形，往往伴随着膝关节的屈曲和外旋，在初次的全膝关节置换术中，针对严重固定外翻膝畸形进行矫正往往存在很多挑战。相对于内翻膝畸形而言，外翻膝人工全膝关节置换术中的软组织平衡与力线矫正较为困难。尤其是外翻角度超过15°的KrackowⅡ型及Ⅲ型外翻畸形，其手术难度高于膝内翻畸形，术后效果也往往不如膝关节内翻畸形的患者。对于骨骼发育异常的外翻膝关节，骨缺损的处理也是一大难点。骨缺损的处理技术十分多样，主要包括骨水泥填充、植骨、螺钉骨水泥技术、金属垫块等。
▲左侧股骨远端发育不良，前后径扁平，局部骨缺损
结合患者的情况，为保证患者获得最佳的治疗效果，术前进行了充分的准备工作，术前完善CT三维重建，明确骨缺损部位，提前制定不同骨缺损处理方案。结合患者术前CT三维重建的测量结果，明确患者左侧膝关节外翻的原因来自股骨侧，主要为股骨外髁发育不良，同时股骨远端前后径扁平，考虑到患者身材较小，术中在截骨后股骨外髁和股骨后髁会出现明显的骨缺损，基于此我们在术前准备了最小型号的假体，同时准备股骨侧垫块、延长杆及增强型内衬垫片。
▲术中左侧股骨远端发育不良，前后径扁平，术中使用的加有垫块、延长杆的假体
手术显露进入膝关节后，首先进行髂胫束的松解，应用“outside-in”技术，矫正15°以内的伸直位外翻畸形。术中同时也证实了术前的判断，股骨远端外侧明显发育不良，截骨后股骨远端外侧及后侧出现明显的骨缺损，根据术中截骨后骨缺损情况，深度约8mm，股骨后髁内外侧缺损约4mm，综合考虑患者的情况，术中选择使用了垫块和生物型延长杆，同时术中发现患者骨质疏松严重，内侧副韧带止点轻度撕脱，予以使用螺钉加强固定，术后针对患者个体情况制定个性化的康复锻炼方案，在支具保护下指导患者下地负重锻炼。复查X光片示，假体位置满意，对位对线好，左侧股骨外侧及后侧骨缺损采用金属垫块固定良好。现患者疼痛缓解明显，功能恢复满意。
▲术后左下肢外翻畸形明显矫正，假体位置安装精准
由于高原地区的实际情况，有着较多复杂的膝关节病变。复杂、高难度的初次TKA对任何一名关节科的医生来讲都是一种挑战。高难度关节手术的开展，让自己越来越感受到医疗援藏不仅仅是为藏区患者解除病痛的手段，也是传授技术、进一步学习、提高水平的过程。对于严重复杂的病例，术前与当地医生进行充分的讨论沟通，术中详细的手术讲解，术后与科室成员及时进行归纳总结，推动“输血型”援助向“造血型”援助转变，医院播下医疗技术的种子，打造一支“带不走”的医疗队伍。
攻坚克难，帮助藏族同胞站起来！这是我们医疗援藏的初心使命。相信在本地医护团队的支持和鼓励下，粤藏一心，可以帮助更多的患者，也希望通过复杂膝关节手术的开展，帮助更多的当地医生成长起来，为更多的藏区同胞提供优质的医疗服务。
陈群群
广州中医院
广东省中医骨伤研究院
广东省第六批柔性援藏医疗专家，广州中医院关节中心副主任医师，医学博士，硕士研究生导师，广东省第六批“羊城青年好医生”，医院优秀援藏干部。
兼任广东省医师协会骨科医师分会青年工作委员会委员，广东省医学会骨质疏松学会临床学组组员，广东省生物医学工程学会委员，广东省基层医药学会骨肿瘤与骨病专业委员会委员，广东省医疗行业委员会骨关节外科分会委员。
从事中医药临床、教学和科研工作10余年，硕士、博士毕业于广州中医药大学，师从全国著名髋关节病专家何伟教授。
擅长中医及中西医结合方法诊治各种髋膝关节疾病，尤其人工髋膝关节置换术，髋膝关节病的保髋、保膝治疗（手术和非手术），人工关节置换术后中医药调护、快速功能康复、术后疼痛及术后感染的诊治。先后主持参与国家及省部级课题4项，在国内外期刊发表中文及SCI学术论文28篇，参译临床专著3部。
相关科室介绍
关节中心是国家级重点学科“中医骨伤科学”重要组成部分，是国家中医药管理局与广东省中医重点专科，是广州中医药大学髋关节研究中心、广东省中医骨伤研究院何伟股骨头坏死研究治疗部依托的临床科室，包含关节科和运动医学科两个专业，是国内开展关节手术数量最多、治疗手段最丰富的科室之一。
诊疗范围
成人及儿童骨坏死、骨关节先后天畸形、退行性骨关节炎、类风湿性关节炎与强直性脊柱炎累及四肢关节、骨关节感染、骨与软组织肿瘤、中青年股骨颈骨折、四肢各大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）软骨、韧带、半月板、关节盂唇、肩袖等运动损伤等。
特色医疗优势
○以股骨头坏死为主的髋关节疾病保髋诊治。关节中心拥有30余年、数万例的临床经验，形成了系统的、具有创新性的预防、早期和准确诊断、以中医药为主的综合保守治疗、保留自身髋关节的保髋手术治疗的综合防治体系，显著提高临床疗效，在保髋研究领域一直处于国内引领的地位，在国内外享有极高声誉，使年轻患者得以避免或大大延缓施行人工关节置换手术。
○膝关节骨性关节炎阶梯治疗。针对膝关节骨性关节炎不同部位、不同程度的损害，关节中心阶梯式采用中医药为主的单纯药物治疗、综合保守治疗、关节镜微创手术治疗、改变关节负重力线（部位）的截骨手术治疗、部分关节置换手术到全膝关节表面置换手术治疗，为膝关节骨性关节炎提供了更加全面、精准的治疗手段，提高了临床疗效。
○是国内最早开展人工关节置换手术的单位之一。近年来，关节中心开展关节置换手术量居省内前列。科室近年也积极推广应用快速康复外科理念，加强无痛病房建设，同时将中医“整体观念”与之结合，采用中西医结合方法，使患者在手术后局部与全身功能得以同步、快速康复，同时降低感染、深部静脉血栓形成等并发症的发生率。
○关节镜微创手术。关节中心开展关节镜微创手术已十余年，广泛用于肩关节、髋关节、膝关节及踝关节等部位的运动损伤和疾病治疗，年均手术量逐年增长。关节中心已经广泛开展关节镜下膝关节多发韧带损伤一期重建、肩关节巨大肩袖损伤组织瓣移植修补、肩关节习惯性脱位Latjet手术、髋关节盂唇修补及骨赘清除等高难度手术。关节镜微创手术大大减少了手术创伤，局部更加美观，加快了术后的康复进程，疗效更加满意。
排版编辑（实习生）：黄山岳
责任编辑：叶美琪
校对编辑：李龙浩
初审：陈群群
审核：王剑
审定发布：范琳燕