原创周之慈医学界风湿免疫频道
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AS的发展历程、发病机制、治疗药物......
脊柱关节炎（SpA）是一组独特的以关节炎症为特征的炎症性疾病，这一类疾病包括骶骼关节炎、脊柱炎、附着点炎、指趾炎和滑膜炎，常伴有关节外表现（葡萄膜、肠道、皮肤的炎症），与HLA-B27密切相关，患者一般有SpA阳性家族史。
12月16日至18日，“中国医师协会风湿免疫科医师分会年年会”以线上形式召开。来自全国各地的风湿免疫科医师在会上热烈讨论、碰撞学术火花。
会上，医院风湿免疫科主任刘毅教授就强直性脊柱炎（AS）的治疗新选择进行了汇报展示，从该疾病的发展历程、发病机制、治疗药物等方面全方位介绍了AS的新进展。
AS认知不断发展，早期诊断过犹不及
SpA既往又称血清阴性脊柱关节炎，并不是一个单独的疾病，而是一组慢性炎症性风湿性疾病，具有特定的病理生理、临床、放射学和遗传特征，炎性腰背痛伴或不伴外周关节炎，加之一定特征的关节外表现是这类疾病特有的症状和体征。
AS属于中轴型SpA，是一种古老的疾病。17世纪，AS最初的临床记载来自爱尔兰的内科医生BernardConner，他的博士论文中总结了AS的临床特征，描述了胸椎以下，包括骶髂关节和肋骨的融合。
到了年，Marie强调了AS患者外周关节肩、膝也会受累。20世纪，随着放射学、分子生物学的发展，类风湿因子进入人类视野，科学家发现了HLA-B27，开启了SpA或其他的炎症性风湿疾病易感因素或遗传特征的联系之门。年，美国风湿病学会（ACR）正式认可AS的名称。
随着对AS认知的提升，AS的分类标准、诊断水平也不断提升。
从年国际医学科学组织协会首次提出AS的分类标准，AS的分类标准在不断地发展和完善。年及年国际SpA专家评估协会（ASAS）都提出了新的SpA分类。
根据新型分类方法，SpA主要分为两大类：中轴SpA（axSpA）是指脊柱或骨盆的炎症，通常会导致炎症性背痛；外周SpA（pSpA）是指脊柱及骶髂关节以外的关节或肌腱炎症。
axSpA包括：
①放射学阳性axSpA，在X射线上可见特征性关节损伤或融合；
②放射学阴性axSpA，在X射线上没有关节特征性表现（损坏或融合）。
AS属于放射学阳性axSpA。反应性关节炎、肠病性关节炎、未分化脊柱关节炎和银屑病关节炎可能属于放射学阳性axSpA或放射学阴性axSpA。
pSpA通常涉及的部位包括手、腕、肘、肩、膝、踝和足关节。肌腱炎症可能发生在手指或脚趾（指/趾炎）或肌腱附着处（附着点炎）。银屑病关节炎可列入pSpA类别。反应性关节炎，肠病性关节炎和未分化关节炎也可能属于此类。
然而，刘毅教授强调，近年强调早期诊断AS，还面临着许多挑战，比如诊断及分类标准掌握不准确，新标准增加的MRI内容难掌握，强调早期诊断却忽视了误诊的严重性等。特别是误诊导致的患者心理异常和经济损失巨大，辗转就医、网络错误知识误导、心理扭曲、丧失生活和工作信心，纠正误诊所需要的医疗消耗远大于疾病本身。
由于SpA并不一定都发展为预后较差、并发症较多的AS，其发展过程和远期结局的异质性提醒临床医生：过犹不及。只有少数患者值得早期积极干预，不可从漏诊的极端跳入过度医疗、误诊的极端。
AS疾病新进展，早期识别附着点炎
刘毅教授指出，AS/r-axSpA属于axSpA发展晚期，治疗效果有限，早期诊断放射学阴性的ax-SpA（nr-axSpA），才能更有效改善预后。
进一步研究发现，附着点炎是AS特征性表现，是整个SpA疾病谱中的关键病理因素。在SpA的情况下，附着点炎可以是一种主要症状，对附着点炎的理解和有效治疗，是实现早期治疗和改善预后的关键。
附着点是指肌肉和韧带附着于骨骼的部位，是将机械力从肌肉传递到骨骼的基本结构，因此也是运动的基础。附着点通常位于关节外部，嵌入关节周围骨中，或者远离任何滑膜关节。机械应力/HLA-B27等引发的炎症反应是引起附着点炎症病变的关键因素。
此外，在附着点炎的发生机制中，白介素（IL）-17发挥关键的作用。一方面，IL-17是附着点炎放大因子，促进附着点炎症的发生。在机械应力等触发因素作用下，PGE2激活，导致血管舒张；IL-23激活，导致ILC3s和γδT细胞激活，ILC3s和γδT细胞激活使IL-17和肿瘤坏死因子（TNF）增加。
另一方面，IL-17A参与调控AS新骨形成，IL-17A促进间充质干细胞增殖，后者释放特定的信号分子导致成骨细胞异常活化、新骨形成。
总而言之，IL-17A是调控附着点炎整个病理进程的关键细胞因子。针对IL-17靶点进行精准治疗，有望更好地控制附着点炎，改善患者预后。
SpA的治疗近年来发展迅猛，传统治疗时代，使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、激素等；随着靶向治疗时代的大门打开，第一种靶向药物TNF-α抑制剂（TNFi）进入视野；根据IL-17A在附着点炎病理过程中的重要作用，科学家将眼光放在了IL-17A这一分子上，进入靶向IL-17A的全新靶向治疗时代，这些药物不仅能缓解症状，也能延缓疾病的进展。
总结
总而言之，人们对AS的认识是一个不断发展的过程，其发病机制、治疗方法仍处于不断地探索过程中。刘毅教授为我们就AS的发展历程、发病机制、靶向治疗进行了详细而透彻的讲解，他提到，AS是ax-SpA的疾病发展晚期，附着点炎被识别为AS/r-axSpA的特征表现和关键病理因素。
IL-17是调控附着点炎的关键细胞因子，发挥促炎、诱导新骨形成等多方面作用，未来期待更多的证据支持IL-17抑制剂在AS/r-axSpA达标治疗中的作用。
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本文作者：周之慈
本文审核：陈新鹏
责任编辑：风禾