原创俞烜华医学界风湿免疫频道收录于合集#风湿病例91个
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发热、头痛、膝关节痛还有髋痛，四次入院才厘清“千头万绪”的病情？
一提到骨质疏松大家肯定都不陌生，而且很容易就会想到缺钙，老年人身高变矮、驼背，甚至下雨天路滑老年人摔倒后骨折等画面。
确实，骨质疏松会由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，是一种很容易发生骨折的全身性骨病，双能X线检测骨密度是诊断骨质疏松的金标准。
但大家是否听说过“一过性骨质疏松”呢？今天笔者就用一个真实的病例，谈一谈一过性骨质疏松是个什么疾病？
突发右髋疼痛，口干眼干2年余伴头痛、膝关节痛三次入院
患者，女，36岁，以“口干、眼干伴反复发热2年余，突发右髋疼痛20余天。”入院。
现病史：2年前余，患者出现口干、眼干，伴夜间低热，时有头晕头痛，每次发作几分钟，夜间睡眠差、梦多、记忆力下降，无明显脱发、面部红斑，关节肿痛，无畏冷、寒战、咳嗽、咳痰等，医院查：血沉31mm/h；类风湿因子、抗链球菌溶血素“O”正常。
医院查头颅MR：部分空蝶鞍。
抗核抗体（ANA）阳性；核点型≥1:，
腮腺ECT：双侧腮腺功能受损。
PET-CT：1.全身骨髓未见明显异常代谢；四肢未见明显异常密度影及异常代谢灶；2.甲状腺双叶密度欠均，考虑增生结节；会厌前间隙黏膜毛糙，考虑慢性炎症；双侧扁桃体代谢对称性增高，考虑炎性摄取可能；左颈部轻度代谢淋巴结，考虑炎性增生可能；3.右肺下叶少许肺气肿。
外院诊断考虑：结缔组织病，建议患者进一步完善唇腺活检，治疗上予羟氯喹调节免疫。
入院又入院，头痛又膝关节痛
■年11月19日，患者因口干、眼干伴发热、皮肤瘀斑入住我科，查：
IgA：1.95g/L↓，IgG：14.60g/L↑，补体C4：0.15g/L↓，C3、类风湿因子、抗CCP抗体均正常。
ANA（荧光1:）：核点型阳性，抗Jo1抗体：弱阳性，抗ds-DNA抗体阴性。抗流感病*IgM抗体阳性。
泪膜破裂时间（BUT）：R：3s，L：4s；泪液分泌试验：R：1mm/5min，L：1mm/5min，提示双眼干眼症。
神经内科会诊考虑：头晕头痛待查，焦虑状态。完善动态脑电图：轻度异常脑电图，各导联见在中低幅慢波散在性分布。建议患者完善腰穿行脑脊液常规及相关抗体等排除结缔组织病累及神经系统可能，其表示暂缓。
诊断为未分化结缔组织病、感染性发热（病*性感染）、焦虑状态，予“羟氯喹、白芍总苷调节免疫，抗病*，抗焦虑”等治疗后症状改善出院。
■年11月8日患者因右膝关节疼痛入院，查：
膝关节磁共振（MRI）示：1、考虑右侧膝关节内、外侧半月板后角Ⅰ损伤。2、右侧髌上囊少量积液。
患者因精神状态不佳，健忘，平日情绪烦躁、易怒，家庭及育儿压力大，完善心理科会诊考虑：抑郁状态、边缘型人格障碍。诊断：未分化结缔组织病、抑郁状态”，予“羟氯喹、白芍总苷调节免疫，抗炎止痛药对症及抗抑郁”等治疗后症状改善出院，建议出院后我科、心理专科门诊随诊。
突发右髋疼痛，是旧患还是新疾？
后患者未到我院定期复诊，未规律在神经内科，心理科门诊随诊，常感多思多虑，偶有发热，常有头痛（具体不详）。20余天前再次出现发热，最高达37.8℃，自觉手心发热，伴头痛、胸闷，伴突发右髋疼痛、无法下蹲、步行困难，疲乏，口干，睡眠欠佳。
入院查体：腰椎活动度无受限，右侧腹股沟区压痛，右侧“4”字试验阳性，四肢肌力、肌张力正常，脑膜刺激征阴性，双侧病理征未引出，其他均无异常。
▌入院诊断：
1、未分化结缔组织病：患者中年女性，口干、眼干2年余，多次查ANA高滴度升高，腮腺ECT提示双侧腮腺功能受损，眼科会诊BUT及滤纸试验提示干眼症，PET-CT未提示肿瘤，故考虑此诊断。
2、抑郁状态：根据患者既往病史（神经内科、心理科会诊）可诊断。因患者主观症状多，既往多次发热相关客观辅助检查及查体均无明显异常，故此次入院发热仍考虑与此相关。
3、右髋关节疼痛查因：患者突发右髋疼痛、无法下蹲、步行困难，否认外伤，予以完善右髋关节正侧位、髋关节MR及血沉、CRP等明确诊断。
▌入院后完善相关辅助检查：
血细胞分析：中性粒细胞数：1./L↓，余大致正常。
血沉、CRP、降钙素原检测等检测均正常。
HCV+HIV+TP+HBV：乙肝病*E抗体：0.S/CO*，乙肝病*核心抗体：阳性，余正常。
呼吸道病原体谱检测：抗流感病*B型IgM抗体（1:10）：弱阳性，余正常。
TORCH系列（十项）：巨细胞病*IgG：.90AU/ml，抗单纯疱疹病*2型抗体IgG：3.45S/CO，抗单纯疱疹病*1型抗体IgG：5.70S/CO，余正常。
ANA（滴度）+dsDNA+ENA：ANA（荧光1:）：核点型阳性，余正常。抗dsDNA：正常。体液免疫检查、类风湿因子、抗CCP抗体、抗O：正常。
心电图：1、窦性心律2、T波改变，请结合临床。心脏彩超：心脏结构及功能未见明显异常。脑彩超TCD（含椎基底动脉系统）：血管痉挛。
头颅、肺CT平扫+重建：1.颅脑CT平扫未见明显异常，建议必要时MRI检查。2.右肺下叶肺大泡，较前相仿。3.气管憩室。
右髋关节DR（右正侧位）：右髋关节未见明显骨质病变。
图1患者右髋关节DR
双髋MR：右侧股骨上段见斑片状T1W1低信号、T2W1高信号影，境界不清，右髋关节腔内见少量积液信号。
图2患者双髋MR
骨密度双能X线测定：左侧股骨颈：Z值：-1.7；左髋关节全部：Z值：-1.5；诊断意见：骨密度在同龄人范围内。
图3患者骨密度检测报告
骶髂关节+双髋关节MRI：1.双侧骶髂关节未见明显异常。2.考虑右侧股骨上段异常信号，一过性骨质疏松？结合临床病史及其他相关检查，建议治疗后复查。3.右髋关节腔内少量积液。至此，该患者“千头万绪”的病情才被厘清，此次突发右髋疼痛是新疾，而非旧患复发。
图4患者MRI检查报告单
常被忽略的这种“骨质疏松”
髋关节一过性骨质疏松（transientosteoporosisofthehip，TOH）又称髋关节暂时性骨质疏松、暂时性骨髓水肿综合征，是一种原因不明、发病率较低的自限性疾病，近年来因影像学诊断水平的提高，临床报告的病例逐渐增多。TOH多见于中年男性及孕妇（怀孕3个月左右）多见，部分患者可能复发。
目前TOH发病具体机制不明，多认为与神经性压迫、非外伤性交感神经营养不良、静脉回流障碍导致局部充血等因素有关。关于TOH的发病机制国内外文献报道有不同假说。
最早由Curtiss和Kincaid于年首次描述，称为暂时性失矿，目前也有包括间歇性压迫闭孔神经、非创伤性交感神经萎缩、病*感染、骨的短暂性缺血、激素不平衡和创伤等其他假说。
最近有研究认为TOH是股骨头充血、脱钙造成的不同程度股骨头软骨下骨折，骨折程度轻时，X线片或CT上无明显改变，仅表现为MRI上的水肿表现；而骨折程度重时，在X线片或CT上可见软骨下骨折。TOH典型临床表现是髋部出现无明显诱因疼痛，一般只累及单关节，同时累及双侧髋关节者极少见，查体可发现腹股沟区压痛，“4”字征阳性体征。
股骨头缺血性坏死（osteonecrosisoffemoralhead，ONFH）是引起髋部疼痛另一常见疾病，其主要原因是股骨头部血运中断，如关节囊、韧带血管损伤，股骨颈滑膜下动脉支的撕裂，以及非创伤性因素等引起的股骨头髓内血管栓塞，都可造成股骨头的局部或全部血运断绝。
TOH曾被认为是ONFH的早期表现。现认为TOH和ONFH可能缺血时间和程度不同而形成的两种疾病。TOH是股骨头充血、脱钙造成的股骨头软骨下骨折，其典型病理结果为无坏死骨及脂肪组织，所以确诊需依靠骨髓穿刺活检做细胞学和病理学检查，MRI随访以及临床对症治疗等。
MRI是诊断TOH的重要参考依据。TOH由于缺血时间短、程度轻，无缺血性坏死的典型病理改变。TOH及ONFH主要MRI均表现为骨髓水肿。患者是否存在酗酒、长期应有糖皮质激素、外伤、结缔组织疾病等股骨头缺血坏死的高危因素对于鉴别ONFH与TOH十分重要，以上因素与TOH并无明显相关。
MRI是鉴别早期ONFH和TOH的重要检査手段。TOH在MRI上的典型表现为：从股骨头、向下到股骨颈甚至到转子间区弥漫性的异常信号，T1WT呈低信号，STIR序列呈高信号。
ONFH早期在MRI上表现为股骨头前上部边缘出现异常信号带，T1WI呈低信号，T2WI亦呈低信号或内高外低的两条并行异常信号带，即“双线征”为较特异性的诊断征象。
“双线征”（异常信号带）是区别ONFH和TOH的重要鉴别点。因此当MRI检查发现股骨头弥漫性骨髓水肿征象，而没有其他局灶性病变，也没有典型的“双线征”时，要考虑有TOH的可能，TOH属自限性疾病，只需要保守治疗，短期（3-12个月）MRI复查有助于鉴别。
图5：ONFH早期在MRI上表现为股骨头前上部边缘出现异常信号带，T1WI呈低信号，T2WI亦呈低信号或内高外低的两条并行异常信号带，即“双线征”为较特异性的诊断征象。（图片来源于网络）
条分缕析，盘盘患者的诊断流程
本例患者20天前无明显诱因出现右髋关节疼痛，无法下蹲，详细询问患者无跌倒、外伤史，完善右髋关节X线右正侧位：右髋关节未见明显骨质病变；骶髂关节+双髋关节MRI：1.双侧骶髂关节未见明显异常。2.考虑右侧股骨上段异常信号，TOH？3.右髋关节腔内少量积液。
MRI示：双侧股骨头形态可，右侧股骨上段见斑片状T1W1低信号，T2W2高信号影，境界不清，双髋骨质信号正常。骨密度检测报告：骨密度在同龄人范围内。
此患者为中年女性，口干、眼干2年余，多次查抗核抗体高滴度升高，腮腺ECT提示双侧腮腺功能受损，眼科会诊BUT及滤纸试验提示干眼症，考虑未分化结缔组织病，但无使用激素病史，此次入院查血沉、CRP、补体、免疫球蛋白均正常，ANA抗体谱仅ANA单项阳性，ENA均阴性，提示结缔组织病病情稳定，故暂不考虑右髋关节骨髓水肿与CTD有关。
患者平素无炎性腰背痛、跟腱炎、葡萄膜炎及无强直性脊柱炎家族史等相关临床特征，结合骶髂关节MRI未见明显异常，故脊柱关节炎不考虑。
髋关节MRI未见典型“双线征”，结合患者无酗酒、长期应有糖皮质激素病史等股骨头坏死高危因素，故暂不考虑ONFH。
患者虽有发热，但血常规、白细胞、中性粒细胞、血沉、CRP、降钙素原均正常，髋关节MRI未见周围软组织、肌肉炎症信号，完善相关检查后考虑功能性发热，故不考虑右髋关节感染。
结合患者年龄、既往病史及此次右髋关节疼痛发病情况及髋关节MRI提示考虑本例患者为TOH，治疗方案：予补充钙剂、活性维生素D，改善微循环及抗炎止痛药对症治疗，嘱患者限制负重，3个月后复查髋关节磁共振以证实目前诊断，门诊密切随诊。
▌有文献报道如下情况诊断考虑TOH：
①X线片、CT可显示正常，或股骨头局限性轻度骨质密度减低，骨小梁略稀疏，股骨头关节面光滑。
②MRI表现为股骨头弥漫性水肿，并扩展至粗隆间区域，甚至累及髋臼。
③通常不出现像ONFH所见的局灶性信号异常。
④通常不经治疗或对症处理、限制负重后临床症状会逐渐消退，且MRI表现也恢复正常。
目前文献报道TOH的临床误诊误治率较高，因此临床医生应熟练掌握TOH的临床特点、影像学特征、诊断及与ONFH等疾病的鉴别要点，有利于该疾病的早期诊断，减少误诊、漏诊及过度治疗。
参考文献：
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本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：俞烜华
责任编辑：橘子
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