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当强直性脊柱炎合并肾损害，该怎么“破”？
病例回顾
患者张某，男，55岁，以“发现血肌酐升高伴恶心、双下肢浮肿1周”入院。
现病史
患者入院前1周无明显诱因出现恶心、欲呕，伴头晕、双下肢轻度浮肿，无头痛，无畏冷、发热，无胸闷气促，无尿少、泡沫尿，无皮疹、光过敏，无口腔溃疡、关节肿痛，无腹痛腹泻等不适，医院，查肌酐：μmol/L，肾小球滤过率（GFR）：18.43ml/min，B型钠尿肽（BNP）：pg/ml，上腹部CT示：右肾低密度灶，双侧胸腔积液，心包积液，心影增大。
骶髂关节CT片
予以治疗后上述症状未见明显改善（具体诊疗不详），且双下肢浮肿进行性加重，伴尿少、泡沫尿、咳嗽、咳*痰，伴气喘，医院，测血压/mmHg，查“尿素氮：20.92mmol/L，肌酐：μmol/L”。
诊断：肾功能不全、心功能不全、肺部感染、高血压病，予“降压、强心利尿扩冠、抗感染”等治疗，症状明显好转。今求诊我院肾内科，拟“肾功能不全查因”收入院。患者近日精神疲乏，纳寐可，近期体重未见明显变化。
患者自诉反复腰背痛30余年，呈持续性，早期休息后加重，活动后缓解，伴腰背部僵硬，逐渐出现无法下蹲，腰部活动受限，近年来劳累后亦加重。近30年来每日自行口服“去痛片”5~6片，疼痛可稍缓解，未诊治。
入院查体
T：36.3℃，P：63次/分，R：20次/分，BP：/85mmHg，胸骨无压痛，胸廓活动度正常，枕墙距10cm，脊柱前屈、后伸受限，Schober试验阳性，腰骶部压痛（+），左侧“4”字试验（+），直腿抬高试验左侧（-）加强（+）、右侧（-）加强（-），双下肢轻度浮肿，肌力、肌张力正常，病理征未引出。
入院初步诊断
1.慢性肾功能不全；2.心功能不全；3.肺部感染；4.高血压病3级（极高危）。
辅助检查
血细胞分析：WBC：7./L，HGB：g/L↓，HCT：0.l/L，PLT：./L。
超敏CRP：43.60mg/L；血沉：86mm/h；降钙素原:：0.ng/ml，BNP：pg/ml。
凝血四项+D-D+FDP+AT3：FIB：5.58g/l↑，D-2聚体：0.54mg/L↑，余正常。
生化全套：白蛋白：31.8g/L↓，BUN：22.28mmol/L，CREA：.1μmol/L，尿酸：.6μmol/L，GFR：18.9。
ANA（滴度）+ds-DNA+ENA：阴性
HLA-B27：94.0%↑
肾早损：尿肌酐：.2μmol/L，微白蛋白：mg/L，微蛋白/尿肌酐：48.50mg/mmol，24h尿蛋白：1.g/24h
尿常规：尿蛋白：1+，余正常。
尿蛋白电泳：可见多种蛋白成分，提示混合型蛋白尿
尿本周蛋白电泳：各泳道均未出现异单克隆条带，尿本周蛋白阴性
异常免疫球蛋白血症血清轻链：血清Kappa轻链：1.87g/L(1.38~3.75)，血清Lambada：1.68g/L(0.93~2.42)，血清Kappa轻链/Lambada轻链：1.Ratio↓
血清免疫球蛋白：IgA：1.43g/L；IgG：8.84g/L；IgM:0.43g/L
血清蛋白电泳：发现M蛋白条带，建议结合血清免疫固定电泳结果分析：M：0.54%
心电图：1.窦性心律；2.左心室负荷过重，提示左心室肥大；3.ST~T改变，异常U波。
骶髂关节、双肾上腺CT：
1.双侧肾上腺CT未见明显异常。
2.扫及双侧胸腔积液，扫及心包积液。
3.双侧骶髂关节炎症性病变（考虑强直性脊柱炎可能性大），请结合临床实验室检查。
4.扫及双侧髋臼多发囊状透亮影，考虑退行性改变。
肺部CT：双肺下叶炎症，建议治疗后复查；心包及双侧少量积液。
眼底检查：双眼高血压性视网膜病变；右眼视盘水肿。
分析及进一步检查
此患者反复腰背痛30余年，查HLA-B27阳性，经我科会诊此患者符合年修订的强直性脊柱炎（AS）诊断标准：（1）腰背痛持续3个月以上；（2）腰椎前后和侧屈方向受限；（3）骶髂关节CT提示：双侧骶髂关节炎3~4级，故AS可诊断，建议加用沙利度胺抑制免疫，风湿科门诊随诊。
此外该患者入院查血清蛋白电泳：发现M蛋白条带；血清免疫固定电泳：IgG、λ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgGλ型，血液科会诊考虑多发性骨髓瘤，予以完善骨髓穿刺+病理及多发性骨髓瘤免疫分型结果如下：
骨髓常规：骨髓片：浆细胞比例略高，约占4%，均为成熟浆细胞。意见：三系增生，浆细胞比例增高，请结合临床、流式及免疫固定电泳。
骨髓病理：HE及PAS染色示骨髓增生较低下（30%~40%），粒红比例减少，粒系各阶段细胞可见，以中幼及以下阶段细胞为主，红系及各阶段细胞可见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞数量大致正常；少量淋巴细胞、浆细胞散在分布。
多发性骨髓瘤免疫分型：流式结果提示送检标本中可见约0.4%的异常浆细胞，胞内免疫球蛋白Kappa/Lambda轻链克隆不明显。
目前诊断：1.慢性肾脏病（CKD）4期；2.强直性脊柱炎；3.浆细胞病；4.高血压病3级（极高危）双眼高血压性视网膜病变；5.心力衰竭；6.双肺炎。
入院后予以降压、强心、利尿、抗感染、补充必须氨基酸、沙利度胺抑制免疫等治疗后患者症状改善。
AS及其并发症都可能造成肾损伤
AS是一种慢性进行性的炎症性脊柱关节炎，一般以骶髂关节炎起病，严重可导致脊柱竹节样变，甚至致残。部分AS起病隐匿，症状不重，导致患者未能及时就医，诊断延迟，延误治疗。AS可伴有关节外表现，如葡萄膜炎和虹膜炎、肾脏损害、主动脉瓣关闭不全和肺上叶纤维化与囊性变等。
有文献报道AS患者肾脏损害发生率5%~13%，且后果严重，是AS终末期死亡的主要原因之一。目前认为AS患者肾脏损害常见类型有如下几种：肾淀粉样变、IgA肾病、非甾体类抗炎止痛药（NSAIDs）相关性肾损害等。
肾淀粉样变
国外相关文献报道，继发性肾脏淀粉样变约占AS患者1.1%，淀粉样变可以根据沉积的纤维蛋白不同分为：AL蛋白淀粉样变、AA蛋白淀粉样变和其他甲状腺运载蛋白淀粉样变，但临床报道较少，目前机制也尚不清楚。
IgA肾病
是AS继发肾脏损害中最常见的病理类型。相关研究表明AS和IgA肾病有着相同的免疫特点，这类患者血清IgA及相关免疫复合物的水平通常会有所升高。IgA肾病为最常见的肾小球肾炎，可以是原发的或是继发的。IgA肾病的特征是IgA沉积在肾脏的基底膜，从而导致反复的血尿，也可以表现为无症状性蛋白尿或是镜下血尿。对于AS合并IgA肾病的治疗，并无特殊，ACE抑制剂被证实取得了很好的效果。
NSAIDs相关肾损害
AS是一种慢性疾病，患者因腰背部疼痛都有长期短期服用NSAIDs药物的病史，这些药物对于肾功能有着一定的影响。在正常人群中，有1%~5%的人并发肾脏的不良反应是因为药物的副作用(包括NSAIDs类药物)。NSAIDs药物对于肾功能的影响机制目前认为主要为以下几种：
①通过抑制舒张血管的前列腺素改变肾脏血流量及肾小球滤过率，造成肾损害；
②诱导前列腺素的合成减少，导致间质性肾炎的形成；
③急、慢性肾乳头坏死。
膜性肾小球肾炎
AS合并膜性肾病的病例很少，很难区分这两种疾病的同时存在是因为病原学的原因还是简单的并存。
滥用药物造成的悲剧
临床中最棘手的问题是，AS是一种需要长期治疗的疾病，AS患者病程中出现肾损害时，我们很难区分AS合并肾脏损害是由于疾病本身进展所导致的，还是因为药物的不良反应，而且患者病程中服用的药物有时并不仅仅只有NSAIDs药物。
本文患者反复腰背痛30余年，每日自行口服“去痛片”5~6片以缓解疼痛。去痛片主要含有氨基比林、非那西丁、苯马比妥等多种成分。其中氨基比林与非那西丁为解热镇痛药（属于NSAIDs药物），属主药；苯马比妥又称鲁米那，有镇静催眠作用能改善疼痛刺激反应，但长期服用容易成瘾，并产生耐受性，需要不数增强剂量，才能获得原有的疗效；长期服用非那西丁易成瘾。
滥用去痛片的危害远不止成瘾性，还有其他严重*副作用。如氨基比林对造血系统有不良影响，对过敏患者可引起粒细胞缺乏症，有致命危险。即使在胃酸条件下与食物发生作用，也可形成致癌性亚硝基化合物，特别是亚硝胺，长期服用含非那西丁的制剂，可引起肾乳头坏死、间质性肾炎等，甚至可能诱发肾盂癌和膀胱癌。
此患者发现血肌酐升高伴恶心、双下肢浮肿1周。入院后完善乙肝两对半、ANA等自身免疫指标，均为阴性，且患者无糖尿病史，故目前可排除乙肝相关性肾损害、结缔组织病肾损害及糖尿病肾病。
患者发现血压升高1周，平素未监测血压，查心电图提示左心室负荷过大、眼底检查提示高血压性视网膜改变，提示患者高血压病史已较久，且入院查尿蛋白定量为微量，故不能排除高血压性肾脏病可能性。
患者入院查免疫固定电泳提示M蛋白条带，提示合并多发性骨髓瘤可能，骨穿结果未达到多发性骨髓瘤诊断标准，提示浆细胞疾病。建议患者行肾穿以进一步明确肾损害病因，其表示拒绝。
笔者分析此例AS患者出现的肾损害有多方面的因素：结合患者病史，目前考虑长期服用“去痛片”导致的药物性肾损可能性最大，不排除AS原发病导致肾损害可能，此外浆细胞疾病及高血压导致的肾损害可能也是原因之一。
治疗上嘱患者立即停用“去痛片”，避免使用可能导致肾损害药物，规律诊治，密切监测尿常规和肾功能、血沉、CRP、24小时尿蛋白定量等指标，必要时复查骨髓穿刺及完善肾脏穿刺活检以明确诊断。
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