今年4月起
我区职工基本医疗保险参保人员
“个人账户”资金使用范围将扩大
以前“个人账户”资金只能参保人员自己使用
今后
“个人账户”有了“共济”功能
资金可通过家庭共济方式
按规定支付参保人员配偶、父母、子女
在定点医疗机构和定点零售药店发生的
由个人负担的医疗费用
日前，《*维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（简称《办法》）印发，今年，我区将进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，同步推进建立普通门诊统筹和改革个人账户这两项工作，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。
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自治区医疗保障局待遇保障处处长牟新伟介绍
职工医保门诊共济保障改革简单来说
就是职工医保参保人的门诊费用
以前主要通过“个人账户”的方式来保障
现在是通过调整划入个人账户资金的结构
门诊费用由统筹基金“共济保障”
也就是统筹基金来报销
同时
进一步扩大并规范个人账户使用范围
让个人账户也有了互助共济的功能
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根据《办法》
职工医保参保人员门诊
由统筹基金报销的内容包括：
普通门诊费用保障
门诊慢性病和特殊病费用保障
门诊特殊药品费用保障
门诊日间手术费用保障
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牟新伟介绍，个人账户资金由参保人员按规定使用，包括个人账户累计结余资金，可以实行家庭成员共济，可支付的内容包括：职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。
个人账户资金
不得用于公共卫生费用、体育健身
或养生保健消费等
不属于基本医疗保险保障范围的支出
值得注意的是
实行家庭成员共济的
应由参保人员本人通过线上、线下渠道
向医保经办机构办理增加人员
并签署个人账户家庭成员共济承诺书、
资金使用授权书
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实施职工医保门诊共济保障改革
参保人员个人待遇会受影响吗？
门诊共济具体能保障什么？
针对这些问题
自治区医保局相关人员给出了解答
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问：职工医保门诊共济保障的资金如何筹集，个人账户的计入办法和计入水平是怎样的？
答：实施职工医保门诊共济保障改革的背后，是医保个人账户和统筹基金的资金结构的调整。个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化，只是个人账户的划入结构进行了调整。
今后，职工医保参保人员，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户，个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户。
灵活就业人员自愿按照单位缴费费率、个人缴费费率之和缴费的，按单位职工建立个人账户。灵活就业人员按照单位缴费费率缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。灵活就业人员缴费基数按照自治区上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%确定。
符合条件的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入资金，划入额度按照个人账户改革时统筹地区基本养老金平均水平的2%确定。
问：职工医保门诊共济保障能保障什么？
答：主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构门诊进行疾病诊断、疾病治疗所发生的*策范围的检查、治疗、购药等费用。包括普通门诊费用保障、门诊日间手术费用保障、门诊慢特病费用保障、门诊特殊药品费用保障。
普通门诊费用保障。主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗所发生的*策范围的检查、治疗、购药等费用。
门诊慢特病费用保障。主要保障实行门诊慢特病管理的职工医保参保人员在定点医疗机构治疗、购药发生的*策范围内的检查、治疗、购药等费用。
门诊特殊药品费用保障。主要保障职工参保人员使用基本医保目录内的特殊药品进行药物治疗，实行“定患者、定医疗机构、定医师”管理，在定点医疗机构门诊或定点零售药店购药发生的药品费用。
门诊日间手术费用保障。主要保障职工医保参保人员在定点医疗机构通过日间手术进行治疗的检查、治疗、购药等费用。
问：门诊看病，医保支付标准是怎样的？
答：职工医保参保人员在定点医疗机构门诊进行疾病诊断、治疗、购药等发生的*策范围内的医疗费用，单次超过一定限额以上的部分，在年度限额内由统筹基金按比例给予支付，最高支付额度在“元+元”以上。各统筹地区结合实际确定具体标准。
1.普通门诊。普通门诊最高支付限额原则上按元确定。在一、二、三级医疗机构的统筹基金支付比例分别为75%、65%、55%，对退休人员给予不超过5个百分点的倾斜。未定级医疗机构参照一级医疗机构执行。
2.门诊慢特病。将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。如自治区本级恶性肿瘤放化疗、器官移植抗排异治疗门诊报销比例达到90%。
3.门诊特殊药品。对国家医保谈判药品、医保药品目录中治疗脊髓性肌萎缩症、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等重大特殊疾病，需要门诊使用的种药品，按照特殊药品“三定”“双通道”管理，也纳入统筹基金报销。报销比例不低于60%，不受普通门诊限额的限制，纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理。
4.门诊日间手术。将定点医疗机构开展的日间手术纳入门诊共济保障支付范围，为鼓励日间手术开展，日间手术执行普通门诊起付线和住院支付比例，最高支付限额不受普通门诊限额的限制，纳入职工医保统筹基金最高支付限额管理。
自治区职工门诊共济保障还包括门诊日间手术费用保障、门诊慢特病费用保障、门诊特殊药品费用保障等，这些门诊费用都通过职工医保统筹基金给予报销，共用职工基本医保统筹基金支付最高限额，并相应增加支付最高限额25%，比如自治区本级可增加2万元达到10万元。这些门诊共济保障和普通门诊保障加起来，门诊报销的年度最高支付限额在元+2万元以上了。
问：将如何不断完善职工医保门诊共济保障，切实减轻职工医保参保人员医疗费用负担？
答：根据医保基金承受能力，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、肾透析等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障，对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。
将不断健全完善门诊慢特病共济保障，完善门诊慢特病管理办法，逐步由病种保障向费用保障过渡，提高待遇保障水平。
来源：哈密发布