讲者：江培颜
单位：医院麻醉科
强直性脊柱炎是一种以骶髂关节和脊柱附着点慢性进行性炎症为主要特征的疾病，在我国发病率约为0.26%，主要症状是反复发作的顽固性腰痛，腰骶部僵硬感，晚期可出现脊柱强直、畸形甚至严重的功能障碍。强直性脊柱炎起病比较隐匿，病程较长，具有很高的误诊率和致残率，因此越来越受重视。前几日为大家分享了一例强直性脊柱炎行椎管内麻醉并发症处理一例（上篇），今日继续为大家分享该病例的讨论总结，希望大家能有所收获。
问题1：患者在术中为何出现呼之不应的现象？
患者术中出现呼之不应的现象，可能原因有以下4点：（1）脑梗死；（2）CO2麻醉；（3）高位脊麻；（4）一过性脑供血不足。
判断是否有脑梗死：根据《中华神经科杂志》，急性缺血性卒中需要通过以下3点进行识别：（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，一侧面部麻木或口角歪斜。（2）说话不清或理解语言困难，双眼向一侧凝视，一侧或双眼视力丧失或模糊，眩晕伴呕吐。（3）既往少见的严重头痛、呕吐，意识障碍或抽搐。
患者术中意识消失时，出现一过性血氧饱和度（SpO2）下降，同时血压下降（由于患者右侧上臂萎缩，测量血压、SpO2都选择左手臂）。但由于患者意识消失1小时后恢复清醒，再结合神经系统体检，排除脑梗死的可能性。
判断是否有CO2麻醉：因为高浓度的CO2对中枢神经系统具有抑制作用，表现为嗜睡、木僵、昏迷，所以怀疑该患者有CO2麻醉。患者术中两次血气分析检查结果显示，患者二氧化碳分压（PaCO2）分别是41mmHg、53mmHg，而CO2麻醉需要患者PaCO2升高超过10.6kPa（80mmHg），因此否定存在CO2麻醉的判断。
判断是否存在高位脊麻：该患者由于强直性脊柱炎，采取仰卧位即相当于半靠位进行手术，其体位呈现头高脚姿势，而低比重的局麻药会在患者脑脊髓中向头侧扩散（推注盐水，使盐水深入脑脊液可能加速药物扩散，导致麻醉平面升高）。患者清醒后再次测麻醉平面，虽然患者表达不清，健侧上肢可以抬起，但C4~C5痛觉消失，确定麻醉平面最低到C4~C5。根据《摩根临床麻醉学》第五版内容，蛛网膜下腔麻醉累及颈段可导致严重低血压、心动过缓和呼吸功能不全。高平面蛛网膜下腔麻醉所致的意识消失、呼吸暂停和低血压也称为“高位脊麻”或“全脊麻”，因此该患者存在高位脊麻。
判断是否合并存在一过性脑供血不足：脑供血由椎动脉和颈动脉两套系统供血，椎动脉由于强直性脊柱炎的原因供血不足，此时血压下降（虽然还在正常范围，但该患者由于长期患有高血压，/60mmHg对于该患者偏低），两套脑供血系统同时出现问题，导致脑供血不足，患者出现意识障碍，因此该患者应该合并存在一过性脑供血不足。
问题2：本次病例患者的麻醉选择是否合理？
患者术前检查结果显示：（1）颈部强直前屈约5°，不能后仰及左右活动。（2）胸段脊柱向后凸畸形，胸部强直前屈约30°。（3）腰椎及髋关节强直，活动受限。
术前对患者进行气道评估，张口度4.5cm，头颈部不能后仰，颈部后仰80°，距离约11cm，距离6cm，Mallampati分级为3级。
因此，经过一系列检查和评估，最终选择椎管内麻醉。
问题3：术中穿破硬脊膜后处理是否恰当？
该患者术中穿破硬脊膜后的处理主要有以下4个方面。
（1）平卧。
（2）补液。
（3）口服镇痛药。
（4）硬膜外填充。
该患者存在颅骨骨窗，因此硬膜外穿刺穿破后颅内压不会下降，不存在患者术后头痛并发症，患者穿破后不用推注生理盐水，也不需要进行其他预防头痛的措施。（术后进行随访，患者未出现头痛并发症）
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