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*仅供医学专业人士阅读参考
一文了解纤维肌痛的临床表现、诊断、机制
“痛起来真要命”，只是因为强直吗？
▎病例简介
患者男，61岁，主因“反复腰背痛20余年，颈背痛2年”入院。
患者20余年前出现腰背痛，夜间明显，有晨僵，未予重视，逐渐出现脊柱活动受限，疼痛间断发作。
2年前出现颈背部疼痛，伴胸背部、肩关节及髋部疼痛，酸麻不适，伴胸闷、心慌、出汗，自觉全身僵硬，不能活动，呼吸困难，呈阵发性，每日发作1-2次，每次持续20分钟左右后逐渐缓解。
至外院查ESR、CRP正常，HLA-B27阳性，查腰椎正侧位片及骶髂关节CT提示符合强直性脊柱炎改变，予以塞来普布等治疗效果不佳，后更换多种非甾体抗炎药治疗改善不明显。
6月前开始出现症状加重，发作频次增加，同时出现睡眠困难，伴口舌麻木，颈背部麻木感，发作时有轻生念头，医院就诊考虑为“焦虑抑郁状态”，治疗效果不佳。
■实验室检查及疾病评分
血常规、CRP、ESR、血生化正常，HLA-B27阳性，脊柱MRI示颈椎退变；
疼痛VAS评分8分；
弥漫性疼痛指数12分；
SSS评分7分。
图1：患者MRI图
▎病例特点
该患者为老年男性，HLA-B27阳性，查腰椎正侧位片及骶髂关节CT提示符合强直性脊柱炎改变，强直性脊柱炎诊断明确。但该患者有多部位疼痛，疼痛症状严重，甚至有“焦虑抑郁状态”，弥漫性疼痛指数12分，疾病严重程度评分7分。伴有明显的躯体症状：胸闷、心慌、出汗，自觉全身僵硬，不能活动，呼吸困难、口舌麻木等。
▎治疗及预后
该患者的病例特点包括多部位疼痛、明显的躯体症状符合纤维肌痛症（FM）的诊断，故诊断为强直性脊柱炎合并FM。在原有治疗的基础上加用普瑞巴林、度洛西汀，治疗3天后疼痛迅速缓解徐晓龑副主任医师指出，对于该患者，强直性脊柱炎退行性改变不明显，且在非炎症活动期，多部位剧烈疼痛不考虑由强直性脊柱炎引起，需考虑FM的可能。
你了解FM吗?
FM是一种慢性（3个月）、非炎症性的、非自身免疫性的中枢传入处理功能失调引起的弥漫性疼痛综合征。其核心症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知问题以及通常存在心理困扰。
▎临床特征
1、疼痛、压痛
全身广泛存在的疼痛是FM的主要特征，疼痛呈弥散性，很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。
疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。
FM唯一可靠的体征即全身对称分布的压痛点。在压痛点部位，患者对“按压”反应异常敏感，会出现痛苦的表情或拒压、后退等防卫性反应。
2、躯体症状
肌肉疼痛、肌无力、乏力/疲劳，发热；
Raynauds现象、风团、皮疹、光过敏、易出现瘀斑、瘙痒、脱发、口干、口腔溃疡、味觉改变、眼干、视物不清；
食欲丧失、恶心、呕吐、烧心、上腹痛、腹痛/痉挛、腹泻、便秘、肠易激综合征、胸痛、喘鸣、憋气；
头痛、麻木、头晕、抽搐、耳鸣、听力障碍，失眠、抑郁、紧张、思维或记忆问题；
排尿次数增多、排尿困难及膀胱痉挛。
▎疾病诊断
图2：FM诊断要点
年ACR对于FM的诊断标准为：
WPI≥7+SSS≥5或WPI4-6+SSS≥9；
广泛性疼痛，定义为5个区域中至少存在4处疼痛，下颌、胸和腹部疼痛不纳入广泛性疼痛定义（5个区域包括：左上肢、右上肢、左下肢、右下肢、中轴区域）；
症状通常持续至少3月；
具备这3条时诊断FM。
需要注意的是FM的诊断与其他疾病诊断不冲突。此外，FIRST量表有利于快速筛查FM。
表1：FIRST量表
▎发病机制
图3：FM的发病机制
功能MRI显示FM患者中枢神经系统疼痛区域感觉活化。中枢敏化是FM的核心发病机制[1]。当躯体受到外界刺激时，如伤害性刺激、创伤、压力、疾病等，疼痛信号沿脊髓上行传入到达大脑皮层，并有信号下行调节，抑制疼痛。但当上行通路异常兴奋或下行通路抑制作用减弱时，中枢对于疼痛的感知更加敏感，并且难以抑制疼痛，使疼痛持续存在并扩散，这一现象称为中枢敏化。
年一项研究显示[2]，47%的炎性关节炎包括类风湿关节炎、脊柱关节炎、银屑病关节炎，同时存在中枢敏化。FM常与风湿免疫性疾病共病且危害严重，研究显示[3]，1/6至1/2的风湿免疫性疾病合并FM，且伴发FM会使疾病活动度增加。
总结
FM是一种慢性、非炎症性的、中枢传入处理功能失调引起的弥漫性疼痛综合征。徐晓龑副主任医师从临床病例出发，对FM的诊断、机制进行了全面的介绍，他讲述的典型FM合并器质性疾病的病例，识别出腰椎间盘突出症与FM的合并，这并非易事，需要丰富的临床经验、对FM充分的了解以及敏锐的眼光。徐晓龑副主任医师的精彩讲解为我们解开了FM的神秘面纱，为提高风湿科医生对FM的诊断率指明了方向。
专家简介
徐晓龑副主任医师
医院风湿免疫科主任
副主任医师，医学博士，硕士研究生导师
中华医学会心身医学分会风湿协作学组委员
江苏省医学会风湿病学分会委员
南京医学会风湿病学分会副主任委员
江苏省中西医结合学会风湿免疫分会委员
海峡两岸交流学会风湿感染学组成员
参考文献：
[1]Chinn,S.,W.Caldwell,andK.Gritsenko,FibromyalgiaPathogenesisandTreatmentOptionsUpdate.CurrPainHeadacheRep,.20(4):p.25.
[2]RifbjergMadsen,S.,etal.,PsychometricpropertiesofthepainDETECTquestionnaireinrheumatoidarthritis,psoriaticarthritisandspondyloarthritis:Raschanalysisandtest-retestreliability.HealthQualLifeOut