患者是一名青年男性，12年前被诊断为强直性脊柱炎，口服塞来西布，间断皮下注射依那西普，效果欠佳。
4个月前，患者腰背部疼痛加重，完善检查后，医生予以司库奇尤单抗治疗。患者注射第一针司库奇尤单抗后，腰背痛症状明显缓解，但出现全腹绞痛，伴腹泻，注射第二针后腹痛症状加重，肠镜检查显示，末端回肠、回盲部多发溃疡。入院完善各项检查后，不排除克罗恩病或肠结核。经过全院会诊，考虑患者合并克罗恩病的可能性大，但不能完全排除结核。临床上如果按照克罗恩病治疗，使用TNF-α抑制剂可能会使肠结核暴发，在充分与患者沟通后，先予以四联抗结核治疗。患者在抗结核治疗期间出现腰背痛加重，小肠不全梗阻。因患者末端回肠狭窄明显，治疗期间基本吃流食，体重进行性下降。
规律抗结核治疗近2个月后，患者仍有腹痛，复查肠镜较前没有改善，考虑肠结核可能性小，诊断为强直性脊柱炎合并克罗恩病。治疗上，在预防性抗结核治疗基础上，予以TNF-α抑制剂治疗。后复查腹部增强CT提示，回肠病变较前好转，小肠造影提示，末端回肠病变较前缩小，进一步证实了诊断。但回肠最狭窄处宽仅为0.55厘米，已成为慢性病变，恢复起来很困难，患者随时面临肠梗阻风险。
当患者并发两种疾病，而两种疾病的治疗可能有冲突的时候，医生应该如何抉择？
一方面，医学干预措施要符合诊疗规范，不能违背医学原则。另一方面，如原发病未及时得到控制，会加重患者肠道病变，甚至可能面临肠切除手术的风险。本案例中，患者病变不典型，诊断和排除结核和克罗恩病证据均不足。临床上若按照克罗恩病治疗，使用TNF-α抑制剂，可能会使肠结核暴发，不符合诊疗规范。因此，基于最小风险的原则，医生选择了先进行抗结核治疗。抗结核治疗期间，患者腰背痛症状加重，腹痛无缓解，肠镜无好转，考虑合并克罗恩病的可能性更大。
幸运的是，患者复查肠镜较前无明显加重，后续使用TNF-a单克隆抗体治疗有效，避免了手术。但如果患者在抗结核治疗期间，克罗恩病进行性加重，后果不堪设想，且很可能引发医疗纠纷。面对这种医疗风险，医生该何去何从？
医疗风险是指在医疗行为过程中，医患双方必须面对和可能承担的风险，主要包括医疗事故、医疗差错、医疗意外及医疗并发症（含疾病本身可能的并发症）等，贯穿于医疗活动的全过程，具有客观性、永恒性和危害性。医疗风险既具有风险的一般特征，又因为发生在特定的职业实践活动中，而与特定的社会、环境、意识形态等因素有关，其影响因素包括技术风险度和社会风险度。技术风险度医院整体医疗技术体系结构与技术水平、医院具体学科的医疗技术水平、具体诊疗技术的效能、具体个人运用诊疗技术的成熟度及具体疾病的预后特点。而社会风险度的影响因素主要为医生技术影响力、患者及家属对疾病治疗结果的期望与疾病预后的差异、医患沟通问题及医疗法规的影响等。
我们希望医疗风险最小化，更希望疾病尽快得到控制。本案例中，在与患者充分沟通病情后，医生选择了遵守诊疗规范。幸运的是，患者预后还不错，但如果出现了原发病所致的严重并发症呢？
良好的医患关系有助于医务人员赢得患者的尊重和信任，有助于争取患者的配合，还有助于防止医疗纠纷的发生。资料显示，由于医务人员向患者解释不到位，给予患者或其家属知情权不够，态度、责任心等医患关系处理上的不足而引起的医疗纠纷，占全部纠纷的40%左右。可见，良好的医患沟通是减少医疗纠纷非常重要的环节。
当然，沟通也不能解决所有的问题。为了尽可能减少医疗服务过程中的各类危险因素，确保诊疗的安全性和治疗的有效性，医患双方全面、客观、充分沟通治疗风险，最后共同做出决定，是目前临床工作最好的途径。
文：医院金银姬穆荣
编辑：杨真宇张昊华
校对：马杨
审核：徐秉楠闫龑
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