张某，女，42岁，初诊年8月4日。
主诉：全身多关节疼痛畸形10余年，加重半年。
患者10余年前出现双手指关节疼痛僵硬，晨僵10分钟，医院确认为类风湿性关节炎，未予重视，间断服用“大活络丹、小活络丹、消炎痛等”，效果欠佳，并渐出现四肢大关节疼痛，变形，逢气交之变时病症加重，生活已不能处理，由轮椅扶送，来诊求治。刻下：面部色素斑沉着明显，周身浮肿，双手、双踝、双膝、双肘关节肿胀疼痛，双手关节红肿痛明显，手足关节鳞状改变，功能暂未受到影响，但双膝关节已畸形不能行走，由轮椅代步；髋关节僵痛，背部僵硬，纳可，二便调，眠差（疼痛影响）。苔白腻，质淡紫，脉细濡。
检查：RF.3IU/ml，CRP26.7mg/L，IgG19.56mg/L，余ASO、CIC、IgM正常，血常规正常，ESR55mm/h，双膝关节片示：类风湿关节炎Ⅱ期。
中医诊断：尪痹（肾督亏虚，经脉痹阻）；西医诊断：类风湿关节炎。
治则：益肾壮督，蠲痹通络。
首诊处理：①痹通汤加青风藤30g，穿山龙50g，骨碎补30g，补骨脂30g，生*芪30g，泽兰、泽泻各30g，拳参30g，忍冬藤30g，全蝎粉2.25g（分吞），蜈蚣粉2.25g（分吞），凤凰衣8g，莪术8g，仙灵脾20g，制南星30g。14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③扶正蠲痹1号、扶正蠲痹2号各0.4g，每日3次，口服。
二诊（年8月16日）：患者电话自述药后多关节疼痛减轻，晨僵10分钟，现可扶拐行走，膝关节弹响较前增多，纳可，二便调。治疗方案守上。
三诊（年9月13日）：患者电话自述药后病情减轻20%左右，指趾关节已无明显疼痛，四肢较前有力，周身四肢浮肿消退，唯仍有膝踝关节疼痛，劳累后明显，时有关节弹响感，近日时有晨起头晕恶心，30分钟后缓解，纳眠均可，二便自调，苔薄白微腻。
处理：①上方加枸杞子、菊花各10g，炒白芥子15g，川芎10g。14剂。②蝎蚣胶囊。③余中成药同前。
四诊（年10月13日）：患者电话自述晨起头晕恶心已无，双膝关节发凉，疼痛明显，劳累后尤甚，关节弹响感明显，近几日自觉双足发冷，局部皮肤微发紫，余无明显不适。纳眠可，二便调，苔*微腻。
处理：①上方加熟附片10g，干姜3g。②中成药同前。
五诊（年11月15日）：患者药后病情较初诊时减轻20%～30%，已无明显关节疼痛，唯关节发凉，双膝关节屈伸不利，久站（超过10分钟）既感觉双下肢麻木，余无其他，苔薄白根腻，续配前药。
处理：①上方加制川乌10g，川桂枝8g。②中成药同前。
六诊（年1月12日）：患者药后自觉病情较首诊减轻50%，继续服药，双侧颈、肩、肘、膝、踝、足跟活动时弹响感均较前减轻，唯近日觉双足发凉，纳眠可，二便调，舌薄白。
处理：①上方熟附片改为15g，独活10g。（中药整理如下：痹通汤加青风藤30g，穿山龙50g，骨碎补30g，补骨脂30g，生*芪30g，泽兰、泽泻各30g，拳参30g，忍冬藤30g，凤凰衣8g，莪术8g，仙灵脾20g，枸杞子、菊花各10g，炒白芥子15g，川芎10g，熟附片15g，干姜3g，制南星30g，制川乌10g，川桂枝8g，独活10g）。②中成药同前。
七诊（年2月11日）：患者药后病情较前进一步改善，手足关节红肿未再发作，四肢关节活动度较前增大，能独立站立20分钟，能独立行走3～5步，腰部能挺直。面部色素斑较前变淡。近几日来耳鸣如蝉（左耳甚于右耳），特别是情绪激动时明显，但听力正常，苔薄根腻。
处理：①上方加山萸肉15g。②中成药同前。
八诊（年3月15日）：患者电话自述药后病情减轻，不活动时关节已无疼痛，行走时需拐杖，行走较久便有膝、踝关节痛，腰板挺直情况较好，双下肢已不麻木，耳鸣已减，纳可，二便调，舌苔薄中微腻。
处理：①六诊方加皂角刺15g。②中成药同前。
九诊（年4月13日）：患者电话自述药后关节疼痛进一步好转，行走时不用拐杖可走20分钟，能上一二层楼，关节活动时弹响减轻，腰部挺直，纳可眠安，耳鸣减少，仅闻耳内“丝丝”声，口唇红、嘴角觉发紫，但无异常感觉，纳可，二便调。
处理：①上方加菟丝子30g，制南星改为35g。②中成药同前。
十诊（年7月19日）：患者续服至今概括：服药2个月后，周身浮肿明显消退；6个月时双手、趾关节肿痛亦减；8个月时能自己扶拐行走一二层楼，至今能慢步行走米；手足关节鳞状得到明显改善；右足趾已基本正常；颜面色斑减退。
患者随后来住院，病情进一步缓解后出院，随访良好。
诊治思路
从案例的实际来看，当为强直性脊柱炎合并类风湿关节炎，效果显著。
患者以“全身多关节疼痛畸形10余年，加重半年”来诊，来诊时全身关节拘挛，四肢所有关节肿胀疼痛，双手关节红肿痛明显，髋关节僵痛，背部僵硬，双髋关节与腰、膝俱呈60°，双膝关节已畸形不能行走，部分已经变形，生活不能自理。苔白腻，质淡紫，脉细濡。一派肾督亏虚、阳气失濡之象。
《素问·生气通天论》曰：“阳气者精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”
此患者为青岛海边居住，长年海风吹袭，尤其是冬季寒湿侵袭，复因不知保暖，又失治迁延，而成难治之症。治从“益肾蠲痹”，以痹通汤加穿山龙、青风藤、拳参、忍冬藤、泽兰、泽泻、制南星通络止痛，以全蝎粉、蜈蚣舒筋解肌、活血止痛通络，仙灵脾、骨碎补、补骨脂、生*芪补肾督之阳并益气防滞补加重受阻，并浓缩益肾蠲痹丸、扶正蠲痹1号、扶正蠲痹2号口服。14剂后患者关节疼痛减轻，膝关节弹响较前增多。
三诊时，患者诉关节痛较首诊减轻20%左右，指趾关节已无明显疼痛，四肢较前有力，唯仍有膝踝关节疼痛，劳累后明显，时有关节弹响感，晨起头晕恶心，30分钟后缓解，苔薄白微腻。温通肾督已见初效，晨起头晕恶心为浊邪上犯所致，上方加枸杞子、菊花、炒白芥子、川芎，解浊*活血、清利头目，并加服蝎蚣胶囊以加强舒筋解肌活血之效。
服药1个月后，患者晨起头晕恶心已无，双膝关节发凉，疼痛明显，劳累后尤甚，关节弹响感明显，双足发冷，局部皮肤微发紫，结合当时时令，为秋金凉气收引之故也，患者本有阳气虚，上方加熟附片、干姜以温通阳气，再加制川乌、川桂枝温阳化气、振奋阳气。乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏；桂枝性味辛温，通阳散寒，入营达卫，二者合用，既可散在表之风寒，又可除在里之痼冷，相须相使，其效益彰。再服药1个月，患者觉病情较首诊减轻50%。
截至年1月12日，患者病情已较首诊明显好转，双侧颈、肩、肘、膝、踝、足跟活动时弹响感均较前减轻，唯双足发凉。续服药1个月，病情进一步改善，四肢关节活动度较前增大，能独立站立20分钟，能独立行走3～5步，腰部能挺直。
近几日来耳鸣如蝉（左耳甚于右耳），特别是情绪激动时明显，苔薄根腻。此为肾督阳气渐复，而肾精不足也，乃于上方加山萸肉补肝肾之精并潜敛阳气于坎水，使之有序升发，为“少火生气”之意也。患者药后不活动时关节已无疼痛，行走时需拐杖，行走较久有膝、踝关节痛，腰板挺直情况较好，双下肢已不麻木，耳鸣已减。继续温补治疗，到年7月19日患者已能慢步行走米；手足关节鳞状得到明显改善，右足趾已基本正常，颜面色斑减退。
患者随后来住院，病情进一步缓解后出院，随访良好。
朱师经验
此案例取效甚为明显，是朱师治疗痹证所提出的“温肾壮督，通络止痛”直接和明显的例证。此处结合病例谈谈温通阳气药物的使用。
关于痹证，肾督阳气亏虚为显见之因，朱师指出“阳虚”既可由个体本身禀赋不足，亦有诸邪盘踞各个流通环节阻碍阳气运行的因素。特别是痹证后期，络道流通不利占据了主导地位，“不通”则气血不能正常营运，筋脉肉皮骨得不到滋养，而有废用之变；“不通”则阳气温煦通道受阻，不能协同气血共同发挥温养全身之功能。故治痹应以“通”为用，以通为先机。
一般情况下，治疗痹证手足厥寒时，朱师多以温柔濡润之品，取“少火生气”意，但对于沉寒痼冷之证，则常以川乌、草乌配以附子、桂枝、独活、细辛等温燥之品，除在里之痼冷。凡寒邪较轻而体质弱者，用制川乌，较重者用生川乌，重症则川乌、草乌并用；用量则根据患者对乌头碱的耐受反应程度，逐步增加。
如本案例之患者，长期久病，气血阴阳俱虚，大剂温燥之品易伤其阳，继而伤阴，终至阴阳俱损。故此，朱师多加补肾精之品，如骨碎补、补骨脂、仙灵脾、地*、鹿角霜等，俾阴阳并补，而使水火互济。
跟诊体会
笔者跟师以来，细心体会朱师处方，深悟朱师治疗痹证的整体思路、选药布局，以“温通”为基本框架。盖气血非“通”不能流行，诸邪非通不去，补益之品非“通”不能发挥濡养作用。故“温”而“通”之，当是治疗痹证关键！
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