针刀医学知识整理版
尺神经卡压
尺神经肘部卡压为上肢仅次于腕管综合征常见的神经卡压。尺神经发自臂丛内侧束，在腋动、静脉之间出自腋窝，沿肱二头肌内侧缘伴肱动脉下行，至臂中穿内侧肌间隔至臂后面，再下行穿过内上髁后面的尺神经沟，在此处，其位置表浅。尺神经在前臂尺侧腕屈肌深面伴尺动脉下行，至桡腕关节上方发出尺神经手背支，本干下行经豌豆骨桡侧分为浅支、深支入手掌。
尺神经在肘上10cm至肘下5cm共5处可发生卡压，最易发生卡压的处为内上髁沟和尺侧腕屈肌两头处（即狭义的肘管处。）
部位1：内上髁沟/鹰嘴沟
内上髁沟是一个骨纤维性沟，前界为内上髁，外界为鹰嘴和尺肱韧带，内界为纤维腱膜性结构。
这个部位的卡压原因可分为3类
沟内病变：包括骨折块，关节炎骨刺，骨肥大，软组织肿瘤，囊肿，骨软骨瘤，创伤后血肿，血友病性血肿等等。
沟外因素：沟外因素是指长时间、经常反复用肘关节，尤其是屈曲关节的情况。
如热爱骑行的人，经常弯着肘扶在自行车把上，尤其是长时间骑行后，导致尺神经卡压。
使神经易于脱位的因素：一些异常结构因素使神经在屈肘时易于前移脱位，伸肘时又回复原位。神经可以滑脱至内上髁上方或前方。
例如一些畸形因素，如神经沟表面的纤维腱膜结构先天性松弛或腱膜撕裂，先天性滑车发育不全，内上髁创伤性畸形。
部位：尺侧腕屈肌的肱骨头和尺骨头之间的肘管
基底为肘内侧副韧带，顶为与内上髁沟纤维腱膜性结构相延续的纤维带（名为三角韧带）。
尽管目前肘管综合征指的是肘部任意处的卡压，狭义的“肘管”应是指这个特殊部位。
屈肘时，三角韧带被牵拉发生紧张，而位于基底的内侧副韧带松弛、褶皱，造成肘管狭窄，发生神经卡压。
肘管断面形状于伸肘时是椭圆形，屈肘时变扁。屈肘时肘管内压增加7倍，如果同时有尺侧腕屈肌收缩，会导致内压增加超过0倍。这些因素造成了神经的机械性变形和神经内灌注的改变。
部位3：Stuthes弓（近端）至内上髁（远端）
Stuthes弓是肘管近端肱三头肌内侧头与喙肱肌之间的深筋膜增厚部位。Stuthes弓的出现易导致尺神经卡压。不出现Stuthes弓时，内侧肌间隔可造成卡压（常见于尺神经向前脱位和手术前移时没有充分切除内侧肌间隔）。肱三头肌内侧头也可造成卡压（如果肱三头肌肌肉肥大，会造成摩擦性神经炎）。
部位4：内上髁周围
当肱骨髁上骨折和外髁骨折后的肘外翻畸形会导致肱骨骨折后的尺神经病变。
部位5：穿出尺侧腕屈肌处
神经从肘管处进入尺侧腕屈肌，在肌内走行10cm左右，穿出筋膜层，位于屈指深、浅层肌肉之间。穿出点可被筋膜组织卡压。正常情况下，肘关节活动时，尺神经于内上髁近侧可运动10mm左右的距离，内上髁远侧有6mm左右的活动距离。屈肘时，神经本身可以牵长4.7mm，肩外展、外旋并伸腕时可以牵的更长。
在整个神经行程中，任何一处瘢痕限制神经正常的滑动而导致神经滑动受限均可造成牵拉损伤。
尺神经卡压后的损伤会导致三方面受损。分别是：
一、尺神经支配感觉区域消失
尺神经损伤后，手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。
二、尺神经支配肌节灵活性降低
各手指不能内收外展，夹纸试验阳性。拇指和食指不能对掌成完好的“O”形，此两指对捏试验显示无力，是由于内收拇肌瘫痪、不能稳定拇指掌指关节所致。小指与拇指对捏障碍。因手内肌瘫痪，手的握力减少约50%，并失去手的灵活性。
三、尺神经支配的肌肉活动迟缓
尺神经在肘上损伤，尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。手指平放时，小指不能爬桌面。手内肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。
肌肉起止点
尺侧腕伸肌起点：肱骨外上髁、前臂筋膜及肘关节囊。止点：第五掌骨底。功能：近固定时，使桡腕关节伸，参与手关节内收。桡侧腕长伸肌起点：肱骨外上髁。止点：第二掌骨底。功能：近固定时，使手关节伸，参与桡腕关节外展及肘关节伸。桡侧腕短伸肌起点：肱骨外上髁。止点：第三掌骨底。功能：基本与桡侧腕长伸肌相同。髂腰肌部位：腰椎两侧和髂窝内，由腰大肌、髂肌组成。起点：腰大肌起自第1胸椎和第1～5腰椎体侧面和横突；髂肌起自髂窝。止点：股骨小转子。功能：近固定时，使髋关节屈和外旋。远固定时，一侧收缩，使脊柱向同侧屈；两侧收缩，使脊柱屈和骨盆前倾。梨状肌部位：骶骨前面、小骨盆后壁。起点：第～5骶椎前侧面。止点：股骨大转子。功能：近固定时，使髋关节外展和外旋。远固定时，一侧收缩，使骨盆转向对侧；两侧收缩，使骨盆后倾。股四头肌部位：大腿前面，有四个头。起点：股直肌起自髂前下棘；股中肌起自股骨体前面；股外侧肌起自股骨粗线外侧唇；股内侧肌起自股骨粗线内侧唇。止点：四个头合并成一条肌腱，包绕髌骨，向下形成髌韧带止于胫骨粗隆。功能：近固定时，股直肌可使髋关节屈，整使大腿在膝关节处伸，维持人体直立姿势。股二头肌部位：大腿后外侧浅层，有长、短两个头。起点：长头起自坐骨结节，短头起自股骨粗线外侧唇下半部。止点：腓骨头。功能：近固定时，使膝关节屈和外旋，长头还可使髋关节伸。远固定时，两侧收缩，使大腿在膝关节处屈；当小腿伸直时，使骨盆后倾。半腱肌和半膜肌部位：大腿后内侧，半膜肌在半腱肌深层。半腱肌下半为腱，半膜肌上半为腱膜。起点：坐骨结节。止点：半腱肌止于胫骨上端内侧，半膜肌止于胫骨内侧髁后面。功能：近固定时，使膝关节屈和内旋，还可使髋关节伸。远固定时，与股二头肌相同。耻骨肌部位：大腿内侧上部浅层。起点：耻骨上支。止点：股骨粗线内侧唇上部。功能：近固定时，使髋关节内收、外旋和屈。远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。长收肌和短收肌部位：长收肌位于耻骨肌内侧。短收肌位于耻骨肌和长收肌深层。起点：长收肌起自耻骨上支外面，短收肌起自耻骨下支外面。止点：长收肌止于股骨粗线内侧唇中部，短收肌止于股骨粗线上部。功能：近固定时，使髋关节内收、外旋和屈。远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。大收肌部位：大腿内侧深层。起点：坐骨结节、坐骨支和耻骨下支。止点：股骨粗线内侧唇上／3及股骨内上髁。功能：近固定时，使髋关节内收、伸和外旋。远固定时，两侧收缩，使骨盆后倾。胫骨前肌部位：小腿前外侧浅层。起点：胫骨体外侧的上／3。止点：内侧楔骨内和第1跖骨底。功能：近固定时，使踝关节伸（背屈）、内翻。远固定时，使小腿在踝关节处伸，维持足弓。小腿三头肌部位：小腿后部。包括浅层的腓肠肌和深层的比目鱼肌。起点：腓肠肌内、外侧头分别起自股骨内、外上髁。比目鱼肌起自胫骨和腓骨后上部止点：跟结节。功能：近固定时，使踝关节屈（跖屈），腓肠肌还可使膝关节屈。远固定时，可使小腿在踝关节处屈，协助膝关节伸，维持人体直立。缝匠肌部位：大腿前内侧浅层，肌纤维从大腿外上方向内下斜行。是人体中最长的肌肉，呈梭形。起点：髂前上棘。止点：胫骨粗隆内侧面。功能：近固定时，使髋关节屈和外旋，并使膝关节屈和内旋。远固定时，两侧收缩，使骨盆前倾。
针刀治疗的通用法则
临床上常见的疾病通常可以分为二类：内科和外科，即可以不用打开做治疗的疾病和必须通过打开来治疗的疾病。组织破裂（包括各种溃烂坏死后的处理）、先天脏器缺损、先天器官畸形、为针刀力所不能及。其他包括心肺肠胃肝胆肾脏膀胱疾病、精神疾病等都可以从针刀里找到新的方向。针刀作用的来源：1、针灸：较针灸对于穴位和组织的刺激强约30倍。根据针灸的理论和机理，各种内科病治疗应没有困难。根据中医学理论和脊柱区带理论包括高血压、糖尿病、冠心病、肺脏病、胃肠病、各种良恶性肿瘤（肿瘤的产生应该来源于经络系统的气滞血瘀）等等。急性炎症（中医的热证）同属治疗范围（针灸可以）。、手术刀：因为有刀刃，可以做到切割。因此对于已经形成的慢性病理状态可以有一个快速的消除和改善。恢复组织运动、恢复神经功能、恢复血液循环。有一种观点认为如果将造成脊柱移位的软组织因素解除，椎体会在一个良性环境中自我调整和恢复，这也解释了许多病人本身有椎体位移的问题，经过单纯针刀松解以后不仅疼痛消失而且椎体位移也有恢复的现象。框架内疾病的三个层次：1、有明确的痛点。疼痛是大多数疾病的第一反应信号，尤其是软组织损伤类疾病，通常有明确的疼痛点，此类疾病可以通过针刀对于局部的刺、切（急性病通常用不到但筋膜间室综合症除外）、通、剥，来消除病痛。配合手法（急性病用不到，慢性组织有粘连的在治疗后最大限度的拉伸受伤组织并快速弹拨一次），可以获得立效。、有疼痛但为放射痛。通常会出现扳机点或者说原发痛点（区）。有针对性的对此类病区进行治疗即可解决病痛。3、有症状无疼痛或者说无组织压痛或者你根本无法触及组织（比如心绞痛）。此类病症要通过脊柱区带理论和针灸理论来实现治疗。a：脊柱区带理论：比如肺脏病，要处理包括T3的上下个两个椎体即T1---T5。包括棘间点、夹脊点，松开棘上韧带和棘间韧带以及双侧的横突关节囊。b：针灸理论：同样以肺脏病为例，要在大椎、肺俞、憻中、孔最以及阴阳互补的脾胃经足三里、丰隆、三阴交，肾膀胱经的委中，以及相生相克的心心包经的曲泽、内关，肝胆经的阳陵泉、太冲进行治疗，经外奇穴太阳也是关键。阳症则多横行摆动、快速摆动，阴症则多纵向摆动、缓慢摆动，并不求到达骨面。随症加减。
针刀治疗扳机指的研究
一、标本上模拟操作方法
模拟文献报道中针刀治疗狭窄性腱鞘炎常用的操作方法，观察上述操作对肌腱、神经、血管和腱系膜等结构的影响。
按照文献报道中治疗狭窄性腱鞘炎的几种操作方法，选取划线部分在标本上模拟操作：
①明显压痛处即为进针部位。紫药水定点，刀口线与肌腱走行方向一致，针体垂直于掌面皮肤刺入，避开肌腱刺达骨面，纵行疏通剥离。硬结较大者，术者左手拇指固定住硬结，针刀稍提起，刀口线不变，在硬结上切1—5刀，不可过量切割，也不宜将刀口线与肌腱方向垂直切割。
②刀口线与屈指肌腱走行一致，深度达肌腱，感觉组织僵硬或手中阻力较大，切割时有横行纤维切断感，先行纵行切割，然后横行剥离，有松动感即拨刀
③刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入浅表层腱鞘内，先行切开剥离，再行纵横疏剥，亦可倾斜刀身将腱鞘从骨面上剥离铲起。
④在患指掌侧指横纹触到硬结处或压痛点处即为进针刀点处。先用戴无菌手套的拇指垂直按压进针点，以便深层的血管神经向侧方移开，避免进刀时受到损伤。平行快速刺入皮肤，深度达骨面，先作切开铲剥法使粘然后即可出刀。
⑤于硬结近端刺入至滑车表面，穿破滑车，沿肌腱方向向远端挑起，纵行挑破滑车，挑起切割时可闻及切割声，手感明显。如仍有嵌卡可再次挑割。
二、运用分析
1、传统操作方法的误区
针刀治疗“扳机指”的目的主要是通过切开腱纤维鞘A1环，解除对屈指肌腱的束缚。腱纤维鞘A1环是指掌侧深筋膜增厚所形成的骨纤维管道，而在腱纤维鞘的前后缘，解剖也发现此处较韧带的其他部分要厚韧，这与肌腱和骨性突起的摩擦有关。因此治疗扳机指，只需切开此纤维鞘即可，操作中勿伤及肌腱、神经等结构，否则都会导致手术失败。
操作①在“硬结”上切1—5刀，实际上是在切因卡压呈葫芦状肿大的肌腱，是一种明显的伤害。经解剖发现，操作时不可能避开肌腱抵达骨面，也没有必要深达骨面，这样会穿伤指屈肌腱，划伤骨膜，损伤腱系膜及其内走行的微小血管，引起出血，发生术后肌腱的粘连。
操作②也没有必要一定要将针刀刺入肌腱，更不能横行剥离，以免伤及侧方的指神经和指动脉。其他危险的操作像将腱鞘从骨面铲起，更不可取。
操作③④中的铲拨对肌腱等组织更是伤害，并使出血量增加，增加术后肌腱粘连的概率。
操作⑤挑割时一定要把握好深度，在“穿破滑车”的掌握上不好控制，不可避免的会伤及指屈肌腱表面。
、相对安全的针刀治疗扳机指的操作方法
1）局部解剖详细：
腱鞘分纤维层和滑膜层；纤维层位于外层，为深筋膜增厚所形成，对肌腱起滑车和约束作用，腱鞘的滑膜层位于腱纤维鞘内，为双层圆筒形的鞘，两层之间含有少量滑液，起润滑和营养肌腱的作用。整个滑液鞘内层包在肌腱的表面，外层贴在腱纤维鞘内面，由此构成了密闭、潜在的间隙－滑膜腔。在内、外层滑膜转折部，其间的结缔组织、血管、神经和淋巴管一起，在骨面到肌腱下面即在肌腱贴骨面的一侧，相互移行形成的滑膜皱襞-腱系膜，其中有供应肌腱的血管通过。
我们查阅文献，结合解剖标本测量A1滑车的平均宽度，拇指[14]5.30mm；食指为(7.8±.0)mm，中指为(7.0±1.4)mm，环指为(7.±1.9)mm，小指为(6.3±1.6)mm，总体平均宽度为7.1mm。因此，在针刀治疗扳机指时，纵向切割的大约为7mm左右，不可过长。
）A1滑车的体表定位
分别是:近端在食指位于掌中间横纹远侧5mm，在中指和环指位于掌远侧横纹远侧约3mm，在小指位于掌远侧横纹远侧约mm；在拇指位于掌指横纹远端mm。
3）针刀操作方法
我们进针刀时一般从A1滑车的近端开始，也是肿大的硬结的近端。同时为了不伤及指掌侧固有神经和血管，操作时针刀的起点在手指掌侧面的中心，沿着屈指肌腱的方向切割。
三、总结
我们总结了相对安全的针刀治疗扳机指的操作方法，供临床借鉴。针刀操作方法及技巧归纳如下：在门诊无菌手术室进行，常规患指皮肤消*准备，在患者掌骨头掌侧找到明显压痛点及触及一结节状物，用1%利多卡因在此行局部浸润麻醉，药液应进入腱鞘内，将患指伸展并固定，在硬结的近端（A1滑车的近端），手指掌面的正中线，食指位于掌中间横纹远侧5mm，在中指和环指位于掌远侧横纹远侧约3mm，在小指位于掌远侧横纹远侧约mm，在拇指位于掌指横纹远侧mm，即为进针点。针刀直刺入皮肤及皮下，感觉阻力增大时提示针刀抵达指屈肌腱鞘表面，沿肌腱走行方向由近向远端作纵向切割7mm左右，切割时可感到针刀尖有“咔咔”声响以及明显的切割阻力感，切割至阻力感消失，患指屈伸自如，无弹响和“扳机指”即为松解成功。
不可否认，针刀治疗指狭窄性腱鞘炎有其优越性，但是，由于针刀在相对“盲视”下进行操作，如果对相关解剖不熟悉，特别是操作方法不当，都会造成事故。文献中有报道，发现针刀治疗有可能造成屈指肌腱断裂、术后肌腱严重粘连、腱鞘炎复发和周围神经损伤以及感染等严重并发症。如有报道5例针刀治疗后出现损伤的患者在手术探查时发现拇长屈肌腱断裂；3例拇指一侧感觉丧失，探查时发现指神经损伤[16—18]。有作者认为其发生与小针刀切割操作不是在直视下进行，有一定的盲目性有关，且术者多不是手外科专科医生，对手部解剖不熟悉[19—0]。即便是简单的狭窄性腱鞘炎手术治疗，有作者指出由于解剖特点及术野窄小，在手术操作过程中极易引起指神经、指动脉损伤(指神经、指动脉或屈肌腱断伤)，故需专职手外科医生进行手术[5]。
总之，临床上针刀治疗狭窄性腱鞘炎的几种操作方法有一定的危险性，均可能伤及指屈肌腱，还有可能伤及腱系膜、骨膜、指掌侧固有神经和血管，操作者应熟悉局部解剖及病理机制，针刀治疗时应慎重。虽然本研究是在固定标本上进行的，与临床实际有一定的差异，但仍可为临床操作提供借鉴。
针刀治疗项韧带劳损
起于所有颈椎的棘突，止于枕外隆凸和枕外嵴。
主要作用是控制颈部过度前屈，但头的左右旋转、后伸，由于其他肌肉的作用，使项韧带被牵拉，从而极易劳损，使韧带变性、硬化甚至钙化.
以颈部不适为主，低头操作后加重，如在颈上部，头顶和枕部有“压顶”或戴“沉重的钢盔”感或伴有疼痛不适。如在颈7附近韧带损伤，则颈，两侧出现疼痛，以钝痛为主，有时较剧烈，伴有肌紧张。查体：头前屈位，项韧带被拉紧，在枕外隆凸枕中嵴，颈第棘突，第7棘突附近按压，常有明显的弹响声或硬感。
针刀治疗
患者取坐位，颈部前屈，以敏感的压痛点为进针刀点，可采用注射针刀，针刀刀口线与棘突连线平行，针体与皮肤平面垂直，边注麻药(或镇痛液4—5ml)边进针至项韧带的病处，然后顺针刀方向行上下摆动针体数下，再横行铲剥数下。如有项韧带钙化，应将钙化块切碎疏通。如项韧带上段病变，在枕骨隆凸下缘进针刀时，一定要使针体垂直于骨面，以免针刀刺人枕骨大孔。
针刀治疗肩周炎
1．肩周炎呈慢性发病，隐袭进行。
．多数无外伤史，少数仅有轻微外伤。
3。肩关节疼痛及肩关节活动障碍，疼痛位于肩关节的前外侧，有的可放射至肘、手及肩胛区，夜间疼痛较重影响睡眠，不敢患侧卧位。肩前、后方，肩峰下，三角肌止点处有压痛，而以肱二头肌腱长头压痛最为明显。冈上肌、喙突处亦有压痛。
4．上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，早期时肩关节内，外旋有轻度影响。晚期上臂处于内旋位，各个方向活动均受限，尤以外展，内外旋明显。
5．严重者患侧肩部肌肉萎缩，有时因血管痉挛发生上肢血循环障碍，出现前臂及手部肿胀、发凉及手指疼痛。
6．X线检查可无明显异常，有时可见骨质稀疏，冈上肌腱钙化或大结节处有高密度的阴影。肩关节造影则有肩关节囊收缩，关节囊下部皱褶消失等改变。
1．方法嘱患者坐于椅上，裸露患侧肩部，屈肘90度，前臂自然放在治疗台上。在喙突，肱骨大、小结节，肩峰下滑囊，冈上肌、冈下肌抵止端，大、小圆肌抵止点、喙肱肌与肱二头附着点压痛最明显处用龙胆紫做标记，碘酒、酒精常规消*，左手拇、食指固定施术部位，右手持平刃针刀在标记点刺入，刀口线与神经、血管、肌纤维走行方向平行，到达预定位置后，行纵行疏通，横行剥离法3—4刀。在肩峰下滑囊处行通透剥离法。肩关节周围尚有其它明显压痛点，亦应一并手术剥离。每次3—5点、7天一次，不愈可进行下一次治疗。术后配合手法按摩，效果更好。
肩部压痛点检查
1.肩胛骨上角压痛点：
提肩胛肌下端附着于肩胛骨内上角，位于肩胛冈内上方的脊柱缘上。无菌性炎症病变时，出现肩胛骨内上方痛；由于此肌上端附着于C1~4横突尖，多会伴有枕骨旁痛；并向上前方传导引出太阳穴痛等。单侧病例的太阳穴痛俗称“偏头痛”。双侧严重病例除上述症象外，在坐位看书或看电影时常难以坚持10分钟，否则症象就会增重，常需用双手托住下颌，支撑头部重量方能减轻征象。
检查方法：检查者用双手拇指分别按住肩胛骨内角此肌附着处，由内向外滑动按压。若该处有无菌性炎症病变时，可查得压痛点。于该处行强刺激推拿后，偏头痛可立即消失。
２．肩胛骨脊柱缘压痛点
小菱形肌与大菱形肌均附着于肩胛骨脊柱缘上。前者在上中段（位于肩胛冈上方的脊柱缘）；后者在中下段。两者附着处发生无菌性炎症病变时，特别是小菱形肌会出现严重的上背痛。
检查方法（以右侧为例）：检查者站立病人左方，以右手按住病人的右肩胛骨，左手放置在同侧肩关节前外方，以固定制动；然后用右拇指尖按住脊柱缘、第~5指尖按住腋缘。若大小菱形肌附着处出现无菌性炎症病变时，当拇指尖沿脊柱缘自上而下地滑动按压，可查得压痛点。
3.冈上肌肩胛骨压痛点
冈上肌内端附着于冈上窝。无菌性炎症病变时可出现肩胛骨内上方不适或酸痛，严重病例会出现患侧肩臂难忍的下垂沉重感。由于此肌外端附着于肱骨大结节上方（即大结节压迹），故当肩关节自主性外展到90°时，也会加重症象和出现肩外方痛。但此肌内端附着处损害性病变会引出颈背交接处沉重不适感或酸痛。
检查方法（以右侧为例）：检查者站于病人右方，用右拇指按在病人的右冈上窝，垂直此肌附着处的骨面作滑动按压，可查得压痛点。
4.斜方肌肩胛冈
此肌下外端附着处自肩胛冈上缘，由内向外沿肩峰内缘转至锁骨外段上缘。无菌性炎症病变时，会出现肩胛沉重、不适和酸痛以及颈后外上方痛、吊紧感、颈向健侧屈曲动作受限和肩外上方痛加重、上举动作受累和携物乏力等征象。单侧或重侧（两侧轻重征象十分悬殊者）斜方肌过度的严重挛缩，会使颈脊柱向病肩倾屈和头部向健侧外旋。病人常需用病侧手掌托住面颊，以维持平衡；个别极为严重的病例，当挛缩的斜方肌导致颈脊柱身病肩极度屈曲和向健侧极度外旋时，可迫使下颔接触到健肩冈上肌部位的皮肤（正常人无法做到）。
检查方法：在上述的冈上肌肩胛骨附着处压痛点检查位置上，检查者将拇指尖移向肩胛冈上缘、肩峰内缘和锁骨外段上缘，自内向外在肌附着处分别作滑动按压，可查得压痛点。
5.冈下肌肩胛骨压痛点
此肌附着于冈下窝的内侧大部分骨面，约占整个冈下窝面积的/3。上方附着于肩胛冈下缘，内方附着于肩胛骨脊柱缘的外缘，外方紧靠小圆肌附着处，下外方界于大圆肌附着处（此三肌间各有纤维腱膜间隔），其上外端形成一肌腱附着于肱骨大结节后。无菌性炎症病变时，出现肩胛不适和酸痛，常伴有肩胛骨活动发响和下述的一系列征象。
检查方法：病人坐位，以右侧为例，检查者站于病人右前侧、面对病人；用右手按住肩上部制动；或先用右手自前向后再向上前方向环绕通过患肩下方，在保持患侧上臂显著大于直角位置上用右手掌向下按住患肩制动。
在上述两种位置上用左手第~5指端扣住肩胛骨脊柱缘，拇指尖按在冈下窝。当拇指尖针对冈下肌附着处作滑动按压，可查得压痛点。但冈下肌肩胛骨的附着处面积较大，故压痛点（区）面积也较广，应仔细检查全部附着处，不可简单从事，但一般以冈下窝中央部位的压痛最为敏感。
6.大小圆肌肩胛骨压痛点
小圆肌的内端附着于接近腋缘的肩胛骨外上方的骨面，刚位于冈下肌的外方、大圆肌的上方和肱三头肌长头上端附着处的下内方；外端形成一肌腱附着于肱骨小结节嵴。
大圆肌的内端附着于肩胛骨背面接近下角的卵圆区，内侧为冈下肌、上侧为小圆肌；外端形成一短腱附着于肱骨小结节（与背阔肌腱一起）。无菌性炎症病变时，也出现下述一系列征象。
检查方法：病人坐位，以右侧为例，检查者站于病人右侧，在上述的两个位置上先作小圆肌肩胛骨压痛点检查，即用左手的第~5指端按住脊柱缘，当左拇指尖沿腋缘背面的小圆肌附着处滑动按压时，可查得小圆肌附着处的压痛点。
然后再在相同的检查位置上，检查者将拇指尖向下移至肩胛骨下1/3段的背面，位于大圆肌附着处作滑动按压，可查得大圆肌附着处的压痛点。
冈下肌、大圆肌和小圆肌肩胛骨附着处出现无菌性炎症病变时，其严重病例还会继发胛下肌肩胛下窝附着处损害，此时均可引出下列共有征象：
（1）肩胛骨背面的软组织不适、酸痛或伴有肩关节活动发响，常因肌痉挛导致肩外展功能受限而不易上举，即所谓“肩关节周围炎”。通过肩胛骨背面三肌附着处的压痛点上行强刺激推拿解除肌痉挛后，可立即消除所有征象。如果疼痛经久不愈，则损害性病变由肌痉挛演变为肌挛缩，就形成征象严重的“冻结肩”，则推拿治疗仅能减轻局限痛，而不能完全解除肩关节的功能障碍，需加行牵拉功能锻炼或其他有效措施。
（）肩胛骨背面三肌附着处的原发性疼痛向前传导，与胸椎后侧诸肌附着处损害一样会引起心悸、早搏、胸闷、胸痛、呼吸不畅等类似真正的冠心病的征象，由于这种椎管外软组织损害也可出现心电图检查的阳性体征，常误诊“冠心病”，经在三肌肩胛骨背面附着处的压痛点上作强刺激推拿，可使这种假性冠心病立即自行消失。有些病例的前胸传导痛常误诊“肋软骨炎”，也可由于该处三肌附着处损害所引起，通过压痛点强刺激推拿消除征象而明确诊断。
（3）相当多病例的肩胛骨后方原发性疼痛向肩前方传导，引出肩胛骨喙突部或肱二头肌长头处的疼痛，局部形成高度敏感的压痛点。过去常诊断为“原发性肩胛骨喙突炎”或“原发性肱二头肌长头腱鞘炎”，但对此进行治疗时常遭遇失败。现在仅针对此三肌肩胛骨背面附着处进行压痛点强刺激推拿治疗时，会引出喙突痛和肱二头肌长头痛加剧；推拿完毕这种肩前方痛也随之消失。如果疼痛经久不愈，喙突部软组织形成了继发性无菌性炎症病变，则需施行针对喙突部软组织病变区的治疗才能彻底治愈。
（4）肩胛骨背面痛还可传导至上臂，引出上臂痛、麻木等征象。
（5）继续传导至肘内方或肘外方，在肘关节内侧或外侧的软组织骨骼附着处形成高度敏感的传导痛和传导性压痛点，早期病例只要在此肩胛骨背面三肌附着处作原发性压痛点检查引出局限痛时，则这种肘关节内外侧的传导痛和传导性压痛点会立即自行消失；如果疼痛经久不愈，肘部形成了继发性无菌性炎症病变，则在肩胛骨背面三肌附着处压痛点上的治疗仅能减轻肘部征象而不能根治，与原发性肘关节内外侧软组织损害一样，仍需针对肘关节内外侧的继发性病变软组织进行治疗。
（6）严重病例还会引出前臂、腕、手、指的传导痛、麻木、麻刺感或麻痹、肌力减弱、握力减退、肌萎缩、手指紫绀、肿胀、发凉、脉搏减弱等征象；有的手指伸屈乏力、并指少力或拇指与其他指的对抗作用消失等不同情况；有的手指遇风即痛，即使夏季大热天，也是长年戴手套保护等等。这种征象常多被诊断为“神经根型颈椎病”，在肩胛骨背面压痛点上推拿可加重上肢的传导征象，但推拿治疗完毕后上肢的传导征象也随之立即消失。
换位思考治愈后背刺痛
一位女患者，晚间睡觉时，后背心区部位经常出现刺痛，严重影响睡眠，为治病曾到处求医，因其病因不清无法医治，只能默默承受这种无名之苦。这位患者来我处诊治前，就开门见山对我说，听说你擅长治疗疑难杂症，我后背刺痛有挺长时间了，始终不见好转，所以到你这帮我诊治一下。 根据自诉病情，我认为按常规判断，后背心区出现的刺痛应该来源于心脏，是心脏病患病的牵涉痛。刺痛只是心脏患病的一种表象，并不是患病的病因，如果后背刺痛来于心脏，并不难治愈，但这位女士后背经常出现刺痛，说明病情比较严重，通过脉诊才能做出准确的结论。经诊脉，左寸脉虚而弱，余脉平。从脉象上看，病因确在心脏，病情并不十分严重。 病因虽然搞清了，选择治疗方法也是关键的一环，方法涉及到疗效。根据病情采用了经络调整法，调整通往心脏的心经、小肠经、心包经、三焦经等四条经络，使之脏腑的阴阳平衡；根据五行属性，又调整通往肝脏的肝经、胆经，以母补子、以肝济心。经过一段时间治疗，胸闷、气短好多了，睡眠也有很大进展，身体也不象过去那样疲乏了。从脉象上观察，心脏功能有很大提高，但后背刺痛症状时好时坏，并没有得到恢复。我在想，后被刺痛如果是心脏病的牵涉痛，心脏功能见好了，后背刺痛为什么没见好？有可能心脏患病和后背刺痛是两种不同病症，应该重新探讨后背刺痛的病因。 我对后背心区刺痛又重新做了详细的分析：后背刺痛是从左肩开始，向下延伸到后背的心区、肝区。按常规上看，刺痛发生在心区部位，应该是心脏患病的反射区，心脏病的反射区域是固定的，比如，反射到膀胱经当中的心腧、膈阴腧等穴位，或者到左肩，左胸前区等，这些部位都是正常的反射部位，从左肩向下反射心区直至到肝区是违背规律的。从后背分布的组织上看，背部中间有脊椎通过，脊椎外侧有竖脊肌和斜方肌，肌肉下面是胸肋骨，除此以外没有其它组织，后背刺痛只能发生在这些组织上，而斜方肌是一大块肌肉，从左肩向下分布到心区，肝区，斜方肌有可能是刺痛的原发点。这种思路确定后，通过触诊检查发现，左斜方肌与右侧斜方肌相比，无论是厚度，还是软硬度大不相同，斜方肌出现这种形态，是与斜方肌肌纤维气血循环受阻，气血不周有关，左侧斜方肌是引起后背刺痛的直接原因？ 通过分析我认为，如果刺痛是心脏引起的，经常出现胸闷、气短，而且后背持续刺痛早就出现意外了。这位女士后背这么长时间出现刺痛，没有出现心脏意外，刺痛绝不是心脏病引起的，斜方肌的经络受阻，气血不周，应该是刺痛的主要原因，病因搞清楚了，对错与否还要通过治疗才能做出最后的结论。 病因确定后，按照揉肌法治则，我用手在左侧斜方肌上反复揉按，逐渐促使两侧斜方肌组织趋于平衡。在斜方肌上经过反复的揉按，刺痛点减轻了许多，治疗当晚后背就没有发生刺痛，美美的睡了一个好觉，病症好转说明病因判断和治疗方法是正确的。于是，我每天按照这种方法后背斜方肌上揉按，病情一天好似一天，从第一天治疗开始，每天晚间睡觉时再没有痛醒过，说明了揉按斜方肌的方法，病症几天就痊愈了。 通过治疗得知，斜方肌是后背刺痛的主要原因，揉肌法是治疗后背刺痛的有效方法，这真是踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫。 前胸后背是脏腑患病反射区，或者称之为脏腑牵涉痛。人体是一部极其特殊的“机器”，有时多钟疾病交织在一起，往往采用一种方法诊断，很难分辨出发病的真实病因，这位女士的病症就是其中一个典型病例。她的病症均反射在后背心区的心腧、膈阴腧，因心血不足、气滞血瘀，经络受阻，才出现胸闷、气短等病症，经过中医的以外治内的方法------经络调整法治疗，心脏功能提高后，胸闷、气短等病症得到好转，但后背刺痛确没有丝毫变化，这就說明后背刺痛不是单一的一种疾病，需要改变原有思路，探讨新的病因。接着又运用中医的外治法------揉肌法，根据触诊的治则，检查后背的各个组织。从后背分布的组织上看，有肋骨、椎骨、竖脊肌、斜方肌。后背的组织除肋骨等组织外，只有分布在肋骨上面的斜方肌，才有导致背部刺痛的可能性。斜方肌是分布在肋骨的外侧的一大块肌肉，对肋骨起到牵拉赋予稳定性的同时，又为椎体提供气血物质，当运用揉肌法揉按斜方肌时，使受损的斜方肌扩充经络，活血化瘀，疏肝理筋，使肌纤维逐渐柔软，恢复活力，解除背部刺痛。 人体是一个有机的整体，由于受内外等多种因素影响，多病共存，有时咋看起来病情是乎很简单，但通过治疗起来才知道并非如此，当病症没有好转之时，绝不能密守成规继续治疗，一定要换位思考，从人体的“整体观”出发，运用多种手段确定发病的病因，然后，对患病的病因做出最后决断，再采用适合病情的方法治疗，才能收到好的疗效。
能引起胸痛的疾病及鉴别方向
在临床上，我们经常见到因胸痛前来就诊的患者，那么有哪些疾病可导致胸痛呢？
1、胸壁疾病：如胸壁皮肤炎症、胸肌下脓肿、胸壁结核、胸壁放线菌病、胸壁血栓静脉炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、颈椎病、胸壁神经纤维瘤、软骨瘤、骨巨细胞瘤等。
、心血管系统疾病：急性冠脉综合征、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、主动脉夹层、肺梗死、肺动脉高压、梗死性肥厚型心肌病和心血管神经症等。
3、呼吸系统疾病：如肺栓塞、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、气胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌、肺结核、膈疝等。
4、消化系统疾病：食管裂孔疝、食管癌、胃食管反流病、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、非特异性食管动力障碍、消化性溃疡、胆石症等。
5、血液系统疾病：急性白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等。
6、免疫系统疾病：强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎、痛风等。
7、纵膈疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。
8、精神障碍所致胸痛：病人除有胸痛外，同时有恐慌、焦虑、抑郁等精神障碍。
9、其它：膈下脓肿、脾梗死、胸部筋膜的疾患等。
可引起胸痛的疾病颇多，我们应该如何鉴别呢？
1、病史：（重要依据）引起胸痛的疾病不同，其性质也具差异。肋间神经痛常呈阵发性的灼痛或刺痛。肌痛一般为酸痛。骨痛为酸痛或锥痛。食管炎、膈疝为灼痛或灼热感。心绞痛常为压榨样痛，可伴有窒息感。主动脉瘤侵蚀胸壁时为锥痛。原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部的闷痛。
胸壁皮肤炎症在罹患处皮肤出现红、肿、热、痛等改变。带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，有明显的痛感。非化脓性肌软骨炎多侵犯第1、肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。心绞痛与急性心肌梗塞的疼痛常位于胸骨后或心前区。食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。自发性气胸、急性胸膜炎、肺梗塞等常呈患侧的剧烈胸痛。评价胸痛的首要任务是区别呼吸系统的胸痛还是和其他系统有关的胸痛，这并非总是很容易。疼痛的性质和发生的环境常可用于区分心绞痛或心肌梗死的疼痛；单纯根据病史可能较难辨别间壁动脉瘤所致的疼痛。
、体格检查：占有重要地位，比如急性白血病患者就常常有胸骨按压痛……
3、辅助检查：是必不可少的，如心电图检查、心脏标记物检测等，应结合病史、体格检查一起来判断是否有急性冠脉综合征等疾病；行胸部X线、肺动脉CT、胸腹主动脉CT等检查以排除气胸、肺栓塞、主动脉夹层等疾病；行血液分析、骨髓穿刺、免疫全套、抗核抗体等排除血液系统、免疫系统疾病……
颈椎在响，这是怎么了？
颈椎关节响，又称颈椎“弹响”。颈椎病是因颈椎间盘变性、颈椎骨质增生所引起的，以颈肩痛，放射到头枕部或上肢，甚重者出现双下肢痉挛，行走困难，以致于四肢瘫痪为主要表现的综合征。一般来说，脖子响有两种情况：一、颈椎关节响：1、关节移位：当挪动关节时，肌腱韧带移位。当肌腱韧带回复到原来的位置时，就会听到咯咯响。这种现象以膝关节和足踝为多。、气体逃逸：科学家们认为正在我们人体关节间，有一种叫做滑液的液体，是用来润滑关节用的。这种滑液内含有一些气体，譬如氧气、氮气和二氧化碳。这些气体正在滑液中构成气泡。当拉伸关节时，滑液中的气体急速跑掉，就形成响声。3、关节炎形成的粗慥关节接触面：关节炎会关节间的软骨组织，形成关节接触面不再滑润。这种情况下，关节就会发生响声。一般来说，仅有弹响、外表不红不肿，也不感到疼痛，不伴活动障碍者属于生理性弹响，不需要特别处理，也不必为此过于惶恐不安。关节活动时，关节面之间、软骨垫与关节面之间、肌腱和关节囊之间等，总会发生摩擦而发出声音。二、颈部软组织或韧带相互摩擦发声严格来讲，我们颈部的肌肉分好多好多层。我们在活动的时候，各层之间是相互滑动的，当我们有肌肉劳损的时候，局部就有一些炎症的反应，炎症反应就会使肌肉之间的滑动不是那么光滑，因此在活动的时候就会出现响声。响声发生以后，会使原来出现劳损部位得到放松了，我们有时候感觉到响两声以后觉得特舒服，但是好景不长，舒服一段时间后，症状还是会出现，主要的原因还是软组织劳损。脖子响主要和工作性质相关，久坐，长时间连续一种错误的姿态缺乏必要的运动，导致颈部肌肉劳损或关节活动性削弱或者炎症的发生，其实，这些都是颈椎病的症状。脖子一转就响代表你的身体正处在不健康当中。在此顺便提一下落枕，因为落枕也是经常发生在我们身上的小毛病。落枕一般与受凉和劳累有关。不要小看落枕，虽然不用治疗落枕也会自愈，但是经常性的落枕代表你的颈椎有问题。
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